读医学网

【一般资料】

患者女，50岁，农民。

【主诉】

因少语、失眠、心情差20d，于2012年11月5日17：15入住淮安市第三人民医院医学心理一科。

【现病史】

患者2012年10月14日开始出现少语，心情差，自卑，烦躁，多思多虑。自觉精力减退，白天疲乏、无力，兴趣下降，活动少，自觉心里发慌，像被堵住了一样，晚失眠。10月26日感咽喉部不适，到淮阴区医院行喉镜检查示慢性咽炎，害怕进食硬质食物，自觉进食困难，进食时有恶心感，近8d饮食差，一直只喝牛奶。

【既往病史】

既往史：1987年2月妊娠后大出血，予以输血治疗；2012年10月2日曾患感冒，在淮阴区医院输液后好转（具体用药不详），但入院时仍有咳嗽、咳少量痰。个人史、家族史无特殊。

【查体】

入院查体：体温37.0C，血压160/95mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率64次/min，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；呼吸18次/min，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。

入院实验室检查：血常规、脑电图、腹部彩超均未见异常；电解质：血钾3.44mmol/L(正常值：3.5-5.5mmol/L)；生化：葡萄糖8.11mmol/L(正常值：3.05-6.10mmol/L)、乳酸脱氢酶267.4U/L(正常值：109.0～245.0U/L)、血清肌酸激酶605.8U/L(正常值：24-195U/L)；甲状腺：血清促甲状腺激素0.10mU/L（正常值：0.47-4.68mU/L）、血清三碘甲状腺原氨酸1.12nmol/L(正常值：1.49-2.60nmol/L)、血清游离三碘甲状原氨酸3.31pmol/L（正常值：4.23-8.10pmol/L）；胸部X线片示右下肺感染；心电图示窦性心动过速、室性早搏、部分T波改变。汉密尔顿抑郁量表评分24分。

【入院诊断】

抑郁症；慢性咽炎；肺部感染。

【讨论】

入院后于17：40给生理盐水250ml+地西泮10mg静脉点滴缓解焦虑，复方氯化钠500ml+10%氯化钾5ml等静脉补充水、电解质；舍曲林50mg口服抗抑郁。因患者入院后饮食较差，于2012年11月6日17：10行鼻饲流质，插管过程顺利。17：35左右，在鼻饲流质50ml左右突然出现面色发紫、呼之不应，触诊大动脉搏动消失，心脏听诊心音消失，血压测不到，双侧瞳孔对光反射消失，无自主呼吸。立即组织抢救，予以心肺复苏，胸外心脏按压，气管插管行气囊、呼吸机辅助呼吸，同时予多巴胺、阿托品升压，肾上腺素复跳，呼吸兴奋剂（尼可刹米、洛贝林）兴奋呼吸中枢，并予阿托品、利多卡因等药物配合抢救。经积极抢救6h患者无任何好转，一直无自主呼吸、心跳，心电图呈一直线。

【讨论】

鼻饲是精神科饮食治疗中非常常见的一种护理操作，有时会引起腹泻、恶心、呕吐、胃潴留、高血糖、低血糖、脱水、误吸等并发症。该患者插管过程顺利，经听诊器在胃部听到气过水声及用注射器回抽胃液均确认鼻饲管在胃内，未误插气管。但患者年龄较大，饮食差，心电图提示窦性心动过速、室性早搏、部分T波改变；肺部有感染的症状和体征，同时患者体质差，无力咳出较深的痰，加上鼻饲体位的改变，鼻饲插管可能会引起食管一心脏反射及咽一心反射而导致心脏骤停。虽经积极抢救患者仍然没有生还。因家属拒绝尸体解剖，确切的死因无法得出。目前心血管疾病是精神科患者猝死的主原因之一。在临床工作中，精神科医护人员应严格掌握鼻饲适应证和禁忌证，尤其对年龄较大、体质虚弱、有潜在心脏、呼吸系统疾病或其他重要脏器疾病患者应谨慎。

病例来源：中华精神科杂志