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【一般资料】

患者男性，49岁，因便血1年入院。

【病史】

患者2010年12月出现便中带血，大便1次/日，成形，带有少量鲜血，无腹痛、腹泻、大便习惯改变等症状。于当地医院就诊，考虑为“痔疮”，未予诊治。

2011年7月,便血加重，伴消瘦，于外院查肠镜提示距肛门8~12 cm处见一隆起型溃疡病变，环2/3周生长，接触易出血，遂来我院就诊。既往史、个人史、婚育史及家族史无特殊。

【入院检查及诊断】

体格检查：生命体征正常，浅表淋巴结无肿大，心肺无明显异常，腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，直肠指检（-）。

辅助检查：血清学检查：癌抗原（CA）199 9.2 ng/ml；癌胚抗原（CEA） 3.26 ng/ml。腹盆CT检查：直肠上段右前壁不规则增厚，最大厚度约0.7 cm，范围约2 cm×2.8 cm，下缘距肛门外口约10 cm，黏膜表面有浅溃疡，部分浆膜面毛糙；肝脏散在多发低密度环形强化病灶，大者短径约1.9 cm，多发微小囊肿及小血管瘤。考虑直肠上段癌，肝脏多发转移瘤。外院肠镜病理切片于我院会诊，诊断为直肠中分化腺癌，KRAS基因野生型。

【诊断】

直肠癌伴多发肝转移（T3NxM1a，Ⅳa期）。

【术前治疗】：

第1次MDT讨论，决定行全身化疗。患者于2011年8~11月行7个周期化疗，化疗方案为mFOLFOX6＋西妥昔单抗[ 西妥昔单抗 900 mg、奥沙利铂150 mg静脉滴注， 醛氢叶酸600 mg 静脉注射，5-氟尿嘧啶（5-Fu） 750 mg静脉注射，d1；5-Fu 4.5 mg持续静脉注射44h，每14天重复]。化疗期间出现Ⅲ度皮疹，Ⅱ度神经毒性和Ⅰ度口腔黏膜炎。2011年9月，化疗3个周期后行腹部CT检查，疗效评价部分缓解（PR）。2011年11月，化疗7个周期行腹部CT检查，病灶持续缩小，疗效评价PR。2012年12月，复查肠镜提示直肠局部黏膜呈瘢痕样改变，考虑为治疗后改变，瘢痕处表面黏膜粗糙、糜烂，瘢痕周围黏膜局部略隆起，警惕病变残留。

第2次MDT讨论，决定行直肠原发灶及转移灶同期切除。

【手术及术后治疗】：

2011年12月 患者于全麻下行经腹直肠癌前切除＋肝多发转移瘤切除＋射频消融术（RFA）。术中探查提示肝脏轻度脂肪样改变，术中超声提示肝内转移瘤12个。左肝转移瘤3个：Ⅱ段1个（被膜下），Ⅳ段2个，直径分别为0.4 cm 、0.3 cm及1.7 cm。右肝转移瘤9个：Ⅴ段5个，直径约0.3~0.5 cm（2个位于被膜下）；Ⅵ段1个，直径约1 cm；Ⅶ段1个，直径约0.8 cm；Ⅷ段2个，直径约0.5 cm。左肝外叶表面多发囊肿，左肝内叶血管瘤，直径约1 cm。对Ⅱ、Ⅴ段3个浅表病灶行解剖性切除；9个肝内病灶行超声引导下RFA后，行术中超声确认病灶处理干净。

术后病理检查提示，直肠可见癌残存（中~低分化腺癌），可见脉管瘤栓及神经浸润，肿瘤浸透肌层达浆膜下脂肪；肿瘤细胞部分退变，符合轻度治疗后改变（TRG4级）；切缘未见癌；淋巴结转移性癌（6/15）。免疫组织化学染色检测显示上皮型钙黏着蛋白1（MLH1）（2＋），错配修复蛋白MSH2（1＋）、MSH6（3＋）和PMS2（2＋）。肝内见多灶转移性中分化腺癌，累及肝被膜，肝切缘未见癌。

2012年2~4月 患者行原mFOLFOX6方案化疗，3个周期后改为卡培他滨单药维持（2.0 g 2次/天，d1~14，每21天重复）。2012年5~12月共行9个周期化疗。患者目前一般情况良好，规律随诊。2013年2月，复查腹部CT未发现新发病灶。

【讨论】

辅助化疗的意义

欧洲结直肠癌转移治疗专家组将肝转移灶分为可切除、非最佳可切除及不可切除。出现以下任何一项即被归为非最佳可切除：病灶≥4个、最大径≥5 cm、同期肝转移及原发灶周围淋巴结阳性。专家组建议对该类患者首先给予辅助化疗。美国国立综合癌症网络（NCCN）专家组也建议对绝大多数拟行肝转移瘤切除的患者，可考虑术前给予一定疗程的化疗，围手术期化疗的总疗程约6个月。多项研究显示，新辅助化疗能使部分初始不可切除的患者降期为可切除（转化率12.5%~47.5%）。

目前，转化性化疗的推荐中位周期数为6~10个，显著多于可切除结直肠癌肝转移（CLM）的术前新辅助化疗。化疗过程中转移灶一旦已转化为可切除，应尽快行手术治疗，以免小病灶临床缓解（CR）和过多化疗对肝脏造成的损伤，增加术后并发症的发生率。

同期切除还是分期切除

对CLM应同期切除还是分期切除，目前还存在争议。《美国结直肠外科医师学会结肠癌治疗指南》认为，若可完整切除肝转移灶且切缘≥1 cm，切口适宜，肝切除量＜50%，建议行原发灶和肝转移灶同期切除。

支持同期切除者认为，在分期切除的间隔时间内，转移瘤可能进展，累积住院时间明显延长，费用明显增多。反对者认为，同期手术患者承受联合脏器切除，累积风险高，并发症发生率及围手术期死亡率高。然而，近年研究发现，CLM患者行同期或分期切除后的生存率无显著差异，而且有学者认为原发灶和转移灶同期切除并辅以化疗，能使患者最大程度获益。

RFA扩大了治疗适应证

RFA采用射频能量使肝脏肿瘤发生凝固坏死，去除病灶并最大程度保护残余肝脏。目前，针对RFA治疗CLM的多项研究发现，RFA不仅能够扩大治疗的适应证，而且能降低术后并发症发生率，为CLM的处理提供了安全有效的方式。本例患者虽然术前新辅助化疗有一定疗效，但是肝转移灶数量众多、位置分散，为手术切除肝转移灶带来巨大困难。

根据这些特点，我们在手术切除中结合RFA，完整切除或损毁了全部病灶，不仅有助于处理肝内深处病灶，而且最大限度地保留了残肝、提高了手术安全性及患者生存率。

【总结】

结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率均列世界第3位，近半数患者在初诊时或病程中出现癌症转移，其中约20%的患者出现了肝脏转移。研究表明术前评估为可切除原发灶及转移灶的患者，同期切除能提高患者的预后生存。近年来随着技术的进步，很多过去无法切除的转移瘤，现在有可能进行根治性治疗。RFA技术能治疗很多过去难以手术切除的病灶，主要适应证为肝脏病灶≤3个，且病灶直径＜3 cm及存在合并症或肝功能较差的患者。

本例患者为直肠癌合并肝多发转移瘤，转移瘤多达12个，且多个病灶位于肝内，常规手术切除较难处理，通过双切口，手术切除及开腹RFA，将原发灶及肝转移灶均完整切除，充分体现了联合使用不同治疗技术的优势。

病例来源：中国医学论坛报