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【论述】

挤压综合征是四肢或躯干肌肉丰富的部位发生严重挤压伤，当解除挤压后发生的以急性肾衰竭为主的症候群，临床表现为局部肿胀、肢体感觉及运动障碍、肌红蛋白尿、高血钾、高血磷、酸中毒及氮质血症等，其发病与横纹肌溶解(RM)有密切关系。我们于2012年04月—08月收治醉酒后挤压综合征合并多器官功能不全患者1例。

【 一般资料】

患者，男，57岁，体型肥胖。因“醉酒后左上肢受压，肿胀、麻木20h”住院。左上臂严重肿胀、麻木，尿少，呈酱油色。

【入院查体】

嗜睡，T: 37.4℃，P: 113次/min，R: 20次/min，BP: 134/92mmHg。左上臂明显肿胀，见张力性水泡，无触痛，质硬，左桡动脉、左腋动脉搏动正常，皮温正常。左手肌力I级，左上肢温痛触觉消失。入院检查：左上肢X线未见骨折。

【 实验室检查】

血生化： BUN 13.8mmoL/L；Cr 478 μmmol/L，CK 34220 U/L，CK—MB 9000U/L；谷草转氨酶1700 U/L，谷丙转氨酶801.8 u/L，LDH 20760 u/L；血钾6.08 mmol/L，血磷2.53mmoL/L，CRP61mg/L。血气：血pH7.3，PaC0224mmHg，Pa0285InmHg，实际HC03- 11.8mmol/L，标准HC03- 15.2mmol/L，BB-14.6mmoL/L，BD-11.3mmoL/L。

【 诊断】

结合以上病史、体检、辅助检查，考虑诊断为左上肢挤压综合征、急性。肾功能不全、急性肝损伤。

【 治疗及病情转归】

①手术：分别于入院当晚、第3天、第9天、第17天共进行四次“左上肢筋膜室切开减压+VSD。 ②肾脏替代治疗：前期给予连续性肾替代治疗(CRRT)，病情稳定后选择问断血液透析(IHD)。③其他：停用肾毒性、肝毒性药物，给予保肝、利尿、抗感染等治疗；纠正贫血、低蛋白血症；病程中出现少量血便，考虑应激性溃疡，给予胃肠道营养和抑酸治疗。经以上治疗，患者于入院后第9天，肝功能、肌酐恢复正常，但左上臂肿胀无改善，仍持续无尿，血肌酐于人院14d内进行性升高至1027μmmoL/L。

入院第22天输血，人院第24天突发意识不清，呼吸窘迫，血压波动于170—180/95一105mmHg，血pH7.4，Sa0283％，考虑为急性肺水肿，给予无创呼吸机支持呼吸，加强血液透析频率，1周后意识转清，呼吸困难缓解，血压恢复正常，但仍无尿。其间患者无法耐受麻醉和手术，遂于入院后第26天拆除左上肢VSD，采用传统方法对创面换药、双氧水湿敷，如此12d(入院第34天)后，患肢肿胀明显消退，左肱二头肌内侧头和部分外侧头坏死组织界限明显，于入院第34天行“肱二头肌内侧头和部分外侧头坏死组织切除+VSD术”。

术后患肢肿胀进一步消退，肉芽新鲜，创面大为缩小，肌酐进行性下降。人院后第50天，进人多尿期；人院后第65天停止血透，入院后第75天尿量趋于正常，血肌酐恢复正常。由于经济原因，患者人院后第80天出院，行二期植皮术修复创面。出院时左手肌力3级，可屈肘600角，左上肢温痛触觉恢复。

【讨论】

挤压综合征常见于坍塌、坠落及交通事故中，一般创伤明显，易于诊断。本病例为醉酒后自身重力挤压所致，患肢无毁损伤和出血，此类患者如在首诊时未能详细询问病史和暴露四肢体检，则容易疏漏及延误最佳治疗时机。患者人院时左上肢挤压已超过20h，已出现急性肾衰竭、急性肝损伤，后又相继出现应激性溃疡、急性肺水肿等多系统功能不全，病情危重。

该患者应激性溃疡仅表现为少量血便，给予持续胃肠道营养与抑酸药物即治愈；肝功能不全经保肝治疗后亦在短期内恢复；急性肺水肿系由输血诱发，经加强IHD后缓解，提示挤压综合征患者应警惕容量负荷变化，最好在监测CVP、PCWP等指标下补液、输血比较安全。

对于挤压综合征患者，肌红蛋白的分子量较大，常规的血液滤过很难将其清除，但CRRT可以将其有效地清除，减轻挤压综合征体内和(或)全身的炎症反应，对于阻断多脏器功能障碍综合征(MODs)有其不可替代的作用，是挽救肾功能并为手术创造条件的重要手段旧“J，因而，在确诊后应尽早进行，并依病情变化随时调整策略。由于此类患者的肢体外观形态常较完整，无骨折及神经、血管、肌肉毁损伤，患者及家属往往不愿截肢。

另外，虽然截肢手术能最大限度地减少毒素吸收，从而逆转肾损伤，阻断MODS发生，但同时也将遗留较重的伤残。此时，科学、恰当、果断的手术方案将决定预后‘5o。为尽量保全患肢功能，该病例前四次仅行左上肢筋膜室单纯切开减压+VSD术，未及时准确判断坏死肌肉的范围、深度，未做彻底探查及切除坏死组织，这也是患者少尿期长达50d的重要原因之一。

此类患者在首次清创时，即应彻底切开筋膜室减压并清除坏死组织，同时动态观察组织存活情况，以便再次清创，此为阻止肾功能恶化的关键。传统的清创和换药法较VSD能更直观地观察组织存活情况，且经济方便，可在床边进行，有利于及时清除坏死组织，有时具有VSD术无法替代的价值，可视具体情况和VSD手术联合使用。

病例来源：中国急救医学