发布时间:2014-05-15 11:44 类别:临床其他病例 标签:病史 肺动脉 肺栓塞 气促 紫绀 来源:丁香园
【一般资料】
患者男性,48岁,
【主诉】
因"胸闷、乏力2年,加重伴气促1月,紫绀6天"来诊。
【现病史】
患者约2年前感冒后出现胸闷、乏力,伴咳嗽、咳痰,痰中带极少量血丝,不能上一楼,活动后气促,无胸痛,无呼吸困难,于当地医院予以"头孢"类药物治疗后咳嗽、咳痰、气促好转,但胸闷、乏力持续存在。去年10月先后出现右侧和左侧下肢水肿,水肿呈凹陷性,服中药后水肿消失,后无再发。1月前,患者再次出现气促,伴咳嗽,咳白色泡沫样痰,痰中带少量血丝,感行走困难。6天前患者口唇和双手出现紫绀,为求进一步治疗收入我院。
患者发病以来,无发热,精神差,胃纳差,大小便正常,体重未减轻
【既往史】
否认高血压、糖尿病、心脏病史,否认结核、肝炎病史,否认外伤和手术病史,否认药物过敏史。否认疫水和疫源接触史,无烟酒嗜好。已婚已育,子女和配偶均健康。否认家族中有类似患者,否认家族遗传病史。
【体格检查】
T:36.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:110/76mmHg,发育正常,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮肤和粘膜未见黄染、皮疹和出血点,浅表淋巴结未扪及肿大,口唇和双手肢端可见紫绀。头颅五官无畸形,眼睑结膜无苍白、水肿、充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体不肿大,口腔内未见溃疡。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大,无血管杂音。胸廓对称无畸形,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清楚,未闻及干、湿啰音,心界不大,心率80次/分,律齐,三尖瓣膜听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹部平坦,软,无压痛和反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音4次/分,腹水征阴性。脊椎、四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,未引出病理反射。肛门和外生殖器未见异常。
【辅助检查】
1、 心脏彩超:肺动脉高压(重度),右心扩大,三尖瓣中-重度返流,左心室收缩功能正常
2、 腹部B超:肝、胆囊、脾脏、胆管、胰腺、双肾未见异常。
3、 心电图:窦性心律,S1QⅢTⅢ,极度顺钟向转位
初步实验室检查:
1、血常规:6.92*10^9/L,Hb169g/L,PLT50*10^9/L.
2、肿瘤系列检查:AFP(-),CEA(-),CA125(-),CA15-3(-),CA19-9(-),CA211(-),CA72-4(-),NSE(-)。
3、性病二项:梅毒(-),艾滋病(-)。
4、肝炎系列(-)。
5、抗ENA均(-)。
6、急诊生化+肾功能+血糖:正常
7、血管炎ANCA(-)。
8、N-端脑钠肽前体:3298pg/ml(参考值《64)。
9、狼疮三项(-)
结合临床和辅助检查,考虑患者的诊断和治疗,列出依据。还需要做何检查?
这是一例非常典型的肺栓塞
1、典型临床表现:咳嗽,胸闷,气促,紫绀
2、典型心电图表现:窦性心律,S1QⅢTⅢ,极度顺钟向转位
3、D二聚体升高
4、典型心脏彩超:肺动脉高压(重度),右心扩大
5、非常典型的肺部CT表现:双肺呈现多个肺部楔形高密度浸润影,为肺梗死表现
当然,要确诊,还需行肺部CTA,看以下影像,非常清楚肺动脉主干和左右肺动脉多个条状充盈缺损,为栓子。
病例来源:丁香园
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