读医学网

【一般资料】

患者女性，31岁。

【主诉】

主因乏力嗜睡、情绪低落1个月就诊。

【现病史】

患者最初以声音嘶哑、疲劳、肌痛等模糊的躯体症状来急诊，急诊科医生对患者的抑郁症状进行了评估，并请精神科医生会诊。患者自述近3周来情绪低落加重、精力减退、多睡、常常哭泣，不愿做任何事情。近1个月因体重增加，她对丈夫失去了吸引力。“我每天吃得很少，不知道为什么还会发胖”，患者情不自禁痛哭起来。患者称一直担忧，特别担心不能照顾好自己8个月大的孩子，认为自己是个坏母亲，“我无法摆脱大脑中的这些想法”。

【既往精神病史】

该患者否认有任何精神病史，在孩子出生的8个月前，仅有一次数天的情绪不好，医生说这是正常的，称之为“育婴忧郁”。患者承认在社交场合饮1～2杯酒，但否认有任何药物使用史。

【既往躯体病史】

自述无明显的躯体病史，身体健康。其母亲和妹妹患有红斑狼疮。

【精神状况检查】

患者体态偏胖，头发蓬乱，年貌相符，接触良好。坐在床边，双臂自然垂于两侧，整个检查过程中很少活动。声音稍嘶哑，语音低，语速正常，反应略显迟钝。自诉“情绪低落”，情感反应迟钝，思维连贯，否认自伤或伤人的观念，未引出任何妄想症状。快速认知检查：记忆力和注意力无明显受损。自知力部分存在，能认识到抑郁症状的性质，判断力良好。

【体格检查】

体温37℃，心率64/分，心音低钝；呼吸18次/分，血压108/72mmHg。肥胖，皮肤干燥呈鳞片状，眉毛部分脱落，因体胖触诊摸不到甲状腺，未闻及血管杂音；神经系统检查未引出病理性体征，双侧膝腱反射减弱(2/5)，其他体格检查无明显异常。

【实验室检查】

【血常规】轻度红细胞、血色素性贫血。生化和肝功能检查在正常范围。尿妊娠实验和毒理学检查阴性，甲状腺功能检查结果未回报。

问题】

哪种潜在疾病可以解释患者的抑郁症状？

【出院诊断】

躯体疾病所致抑郁障碍：甲状腺功能减退

【讨论】

本例患者患有严重的甲状腺功能减退，尽管还没有回报甲状腺功能结果，我们依据患者的各种躯体和精神症状获得诊断，如情绪低落、疲劳、体重增加、皮肤干燥脱屑、声音嘶哑。甲状腺功能减退是由于甲状腺激素水平不足所致，临床上分为临床型和亚临床型。亚临床型甲状腺功能减退患者，其激素水平是正常的，而促甲状腺激素（TSH）水平升高或者注射促甲状腺激素释放激素（TRH）呈超敏反应，患者可无明显的甲低临床症状。临床型甲状腺功能减退患者，其甲状腺激素水平降低，TSH增高，患者有甲低的临床症状。TSH是甲状腺功能减退的最敏感指标，原发性甲状腺功能障碍，其TSH水平升高；如果是垂体或下丘脑病变所致的甲状腺功能减退，则TSH降低。

不论是临床型还是亚临床型的甲状腺功能减退患者都可能出现精神症状。只有控制原发性甲状腺功能障碍，抗抑郁剂治疗才有效。精神症状的表现通常没有特异性，可能与抑郁症的症状很相似，如情绪低落、疲劳、食欲减退和思考能力下降等。早期症状经常被归于衰老、痴呆、抑郁症、帕金森病。严重的病例甚至出现“黏液性水肿性精神错乱”综合征，该综合征伴有幻觉和妄想状态，甚至由于脑血流量减少而引起昏迷或死亡。目前的理论认为抑郁症状的产生可能是由于中枢神经系统5-羟色胺活性降低，或突触后β受体数量减少和功能降低所致，因现已证实甲状腺激素影响5-羟色胺能和肾上腺素能系统。

在成年人中，甲状腺功能减退的最常见原因是桥本甲状腺炎（一种自身免疫疾病）所致，其他原因包括特发性甲状腺萎缩、食物碘缺乏或垂体功能减退症（席汉综合征，继发于产后大出血），应用锂盐治疗的患者发生药源性垂体功能减退也很常见。据估计，服用锂盐的20%患者会发生临床型甲状腺功能减退；还有20%患者发生亚临床型甲状腺功能减退的风险。换句话说，长期服用锂盐的患者50%会出现某种程度的甲状腺功能障碍。其他一些药物如卡马西平、苯妥英、巴比妥类药通过增强肝脏代谢水平，也可降低总甲状腺素、游离甲状腺素水平。普通人群中临床型甲状腺功能减退的患病率女性为2%左右，男性为0.1%；亚临床型甲状腺功能减退的患病率女性为7.5%左右，男性为3%。

甲状腺功能减退的躯体症状和精神症状通常在应用激素替代疗法后好转。如果病程迁延，认知损害则持续存在。据估计10%患者在应用激素替代疗法后，仍有残留的精神症状。临床中有多种甲状腺激素制剂；左旋甲状腺素（T4）优于碘甲腺氨酸钠（T3），因为前者具有内源性甲状腺激素所有的活性，治疗效果更佳。治疗效果的评估须经常检测甲状腺功能，而甲状腺功能恢复正常大约需要几周时间。临床医生制定初始的甲状腺激素治疗剂量不要太大，而且需仔细监测，以防发生甲状腺功能亢进。

本例TSH诊断为甲状腺功能减退，是依据甲状腺功能检测的结果：TSH升高，甲状腺激素下降。抗甲状腺抗体及病理活检结果，也证实发病的原因为桥本甲状腺炎，从此开始服用左旋甲状腺素。自身免疫性疾病多见于女性，一般发病年龄偏大。此外，该患者有明确的红斑狼疮家族史，这也增加了本例患者发生自身免疫性疾病的风险。

通过与患者夫妇认真的讨论，确定患者的症状尚未对自己和他人构成威胁，因此在初级保健医生治疗甲状腺功能减退的同时，由精神科医生在门诊监测患者的抑郁症状。经过几周的左旋甲状腺素治疗，患者的抑郁情绪和甲状腺功能障碍的症状和体征稳步改善。2个月后随访时，患者症状消失，甲状腺功能测定TSH恢复到正常水平。后续治疗由初级保健医生负责，建议继续进行甲状腺激素替代治疗，同时监测甲状腺功能变化。

【提示】

1、临床型和亚临床型的甲状腺功能减退患者都会出现各种各样的精神症状。

2、因为亚临床型的甲状腺功能减退患者的TSH可能是正常的，因此常被忽略而未被治疗。一些临床医生建议对标准化抗抑郁治疗无效的患者，应补充甲状腺激素治疗，即使这些患者的TSH水平是正常的。

3、目前关于甲状腺功能减退与难治性抑郁症、快速循环型双相障碍之间的关系尚未确定。值得注意的是，在难治性抑郁症中，TSH对注射TRH的反应既可以是迟钝的，也可能是超强的，而在快速循环型双相障碍患者中，TSH对注射TRH则只出现超强反应。

4、不同的左旋甲状腺素口服制剂的生物效应有明显的争议，自20世纪50年代左旋甲状腺素开始应用，其中许多制剂并没有通过FDA的评估认可。1997年，FDA许诺在2003年8月前保证所有的左旋甲状腺素口服制剂为纯度高、效价好、稳定性强、安全有效的制剂。目前FDA只批准了少量产品，而一些产品可能被淘汰。

病例来源：精神科病例精粹