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【一般资料】

一33岁青年男性，

【主诉】

因头痛4天入院。现一直在科室住院，治疗观察（2周）。

【现病史】

自诉病前曾有"发热"的病史，但未测体温，有四肢酸痛，咽喉痛。很快转好。4天前开始出现头痛，起初中等程度，尚能忍受。当时至当地三甲门诊头颅CT未见异常，遂带对症口服药回家。次日开始出现剧烈头痛，自诉"就要爆炸的感觉",以额顶枕部均累及，剧烈胀痛，重时伴有呕吐。以下因素均可诱发：卧位转立位（或下床小便、活动），此因素最常见；心跳加快时；胃部不舒服时；至病程逐渐发展后，亦曾出现立位转卧位诱发的情况。发作时血压常急剧升高，SBP升高幅度达70-80mmHg.每次发作约持续3-20分钟左右，可自行缓解。病程中再无发热，无抽搐，无背痛，无肢体及躯体麻木，无精神异常。既往否认高血压病史、结核及眼病。在广东打工，塑胶制造工作，未接触鸽鸟禽，未食生猪肉，未解带绦虫大便。家族无类似病例。

【入院查体】

生命征正常范围（住院期间体温未出现升高，平静时BP正常）。躯干未及结节。神经系统检查（-）：神清，颅神经（-），肌力正常，脑膜刺激征（-）。入院当晚再次查头颅CT未见异常，夜间行头颅CT脑脊液清亮，常规、生化、涂片未见异常。测颅内压210mmH2O,立即予甘露醇250ml q8降颅压、镇静、止痛等治疗。但效果不佳。

【辅助检查】

入院第一周行头颅1.5t MRI+MRA+MRV回报无异常。基本排除静脉窦血栓。眼底检查：高血压性视网膜改变，局部多发斑片状血块。血象、生化、血播四项、甲功未见异常。后考虑患者曾出现类似低颅压的体位特征，曾予补液，效果不佳。一上级老医师（很少上临床）认为不排除静脉窦血栓。遵嘱予低分子肝素q12h治疗三天未见好转，我们考虑影像很不支持静脉血栓，停用抗凝。后考虑为剧烈的偏头痛，予β-受体阻滞剂、胃复安、镇静等治疗，效果仍不佳。

一周后，诊断无果。扩大诊断范围。两次抽血送区防疫站均显示猪囊虫血清抗体阳性。当时家属因经济问题及诊断不明，不同意在此基础上行腰穿检查。遂开始行激素治疗及阿苯达唑驱虫。三天后头痛发作频率有所减少。但偶有发作，尤其以起床活动明显。驱虫3天后再次沟通病情，家属同意行腰穿。脑压105mmH2O（同时使用甘露醇125ml q8h），细胞数升高：20*10 6/L.生化未见异常。CSF送区防疫站抗体阴性。至现在驱虫药加量至0.8g/d,起床时仍常有头痛，但频率减少，头痛发作时仍较难忍受。

【疑问】

1、该病例诊断？

2、不管是脑室型囊虫病、病毒性脑膜炎、静脉窦血栓、偏头痛，均有诸多不支持点。如脑室无扩大，无脑膜刺激征，无显著发热及头颅MR（-）。如何鉴别？

3、头痛常从卧位起身站立时诱发，如何解释较好？

4、见过有些头痛挺剧烈的病毒性脑（膜）炎，但MR都是有明显病灶的。

5、如果该病例同时合并病毒性脑膜炎和囊虫病，是否不够符合一元论是思想？

附，此前询问病史，一直没问出病前发热史。

病例来源：丁香园