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【一般资料】

女性，41岁

【主诉】

间断左下腹隐痛1年。

【查体】

肛门指诊膝胸卧位距肛缘3 cm、9～11点可及质硬肿物，基底固定，指套有血迹。

【辅助检查】

癌标志物CEA为1.6 ng/ml，CA199为12.1 IU/ml；结肠镜进镜3 cm处可见直肠不规则隆起，累及肠腔1/3周，活检为黏液腺癌浸润；经肛门超声示距肛门3 cm处肠壁不规则增厚，深达外膜层，肠周可见一直径为1.0 cm的低回声结节，分期uT3N1。

【术前诊断】

直肠癌（cT3N1M0）。

处理要点

直肠癌手术及辅助化疗

患者是低位直肠癌，建议行术前放化疗，但患者拒绝，后接受腹会阴联合直肠癌根治术。

【术后病理】

距肛缘3 cm处3 cm×2.5 cm×2 cm溃疡型肿物，低分化黏液腺癌，部分呈印戒细胞癌，肿瘤侵及纤维膜外脂肪组织，有淋巴结转移（3/16枚）。

【术后诊断】

直肠癌（pT3N1M0）、肝多发囊肿。

术后患者同样拒绝放疗，接受以奥沙利铂为基础FOLFOX-4化疗12个周期，期间复查腹CT及血癌标志物未见异常，结肠镜未见息肉及肿物。

无新辅助治疗的影响？

根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，对中晚期低位直肠癌患者应行术前放化疗，可避免术后应用无效方案。但实际上，部分直肠癌患者总是希望尽早接受手术，本例患者若术前接受放化疗则可能减小术后转移危险，因此这需要医生深入细致地与患者进行沟通教育。

无辅助放疗的影响？

术后病理报告有淋巴结转移，因此还应动员患者接受辅助放疗以减少转移复发风险。

2008年8月 常见转移部位发现结节，却不是癌

【诊断要点】

腹部CT检查发现患者肝右叶一直径2 cm病灶，无明显强化，不除外肝转移癌。

【处理要点】

化疗+肝部分切除

XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）方案化疗3个周期后，复查腹部CT示病变无明显变化。建议行正电子发射体层摄影（PET）-CT，但患者拒绝并接受剖腹探查、肝脏部分切除术（Ⅵ段）。术后病理为肝实质内直径约1.5 cm的肿物，边界清晰，镜下为坏死结节。

是否的确为肝转移？

从放射影像角度分析，肝脏病灶缺乏肝转移癌的典型表现，但结合患者病史，按常规临床思维应高度怀疑为转移癌。且该病变可切除，按NCCN指南建议患者接受PET-CT检查，除了为进一步明确病变性质外还可排除机体其他部位有无病变。而病理专家指出，肝脏病变术后病理证实是坏死结节，镜下病变境界十分清晰，未见化疗后所应表现出的肿瘤细胞退行性改变，且化疗使结直肠癌转移灶达病理学完全缓解的可能性极小，因此综合分析可排除转移可能。

先手术还是先化疗？

部分专家认为，若此病变为肝转移，则属辅助治疗失败，再次化疗使病灶缩小的可能性很小，建议直接手术。还有专家认为可先化疗，因为现有手段很难准确判断是否只有肝脏一处病灶，化疗2～4个周期后再复查，若没有新发病灶则考虑手术，若化疗期间出现新病灶可能需选择其他治疗。这样可尽量避免术后很快出现其他转移灶。实际上，无论是先手术还是先化疗，都符合NCCN指南的建议，关键还是根据患者实际情况进行个体化处理。

2009年9月 少见转移部位发现结节，却是癌

【诊断要点】

患者肿物位于左乳外上象限，直径约2.5 cm，质硬，边界不清。穿刺活检为标本内腺癌浸润，诊断左乳腺癌。

处理要点：左乳局部切除+腋清扫

行左乳癌局部切除+腋窝淋巴结清扫。术后病理：标本内可见直径2 cm的灰白色质硬结节，镜下为黏液腺癌，部分为印戒细胞癌，免疫组化显示CDX2(+)，诊断直肠癌左乳转移。再追问病史，患者诉发现肝新发病灶时左乳已有肿物，当时未寻求诊治，后肿物逐渐增大才就诊。

术后随访暂时未见转移、复发。

是否的确为乳腺转移？

患者乳腺结节与肝脏结节同时出现，也再次证明了指南所规定的PET-CT检查的重要性，可帮助医师对肝脏结节进行鉴别及发现乳腺病灶。对乳腺肿瘤进行穿刺活检是合理的，但应选用14G以上的粗针行多处穿刺，以获得足够肿瘤组织进行评价，这需要外科医师与病理科医师的密切合作。乳腺也可有原发黏液腺癌，但多发生于绝经后女性，60岁以上患者多见。而且本患者CDX2表达强阳性，这是胃肠道来源组织的标志性指标，结合病史，诊断直肠癌乳腺转移。

是否还需辅助治疗？

胃肠道肿瘤乳腺转移较罕见，但临床上也有相关报道。这种转移多发生于血运较丰富的部位，如乳腺、头皮等。患者术后不需再接受辅助化疗，仅密切随访即可。

病例来源：首都医科大学附属北京友谊医院