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罕见的直肠癌乳腺转移1例

发布时间:2014-05-15 11:46 类别:临床其他病例 标签:术后 转移 化疗 患者 结直肠癌 来源:首都医科大学附属北京友谊医院

【一般资料】

女性,41岁

【主诉】

间断左下腹隐痛1年。

【查体】

肛门指诊膝胸卧位距肛缘3 cm、9~11点可及质硬肿物,基底固定,指套有血迹。

【辅助检查】

癌标志物CEA为1.6 ng/ml,CA199为12.1 IU/ml;结肠镜进镜3 cm处可见直肠不规则隆起,累及肠腔1/3周,活检为黏液腺癌浸润;经肛门超声示距肛门3 cm处肠壁不规则增厚,深达外膜层,肠周可见一直径为1.0 cm的低回声结节,分期uT3N1。

【术前诊断】

直肠癌(cT3N1M0)。

处理要点

直肠癌手术及辅助化疗

患者是低位直肠癌,建议行术前放化疗,但患者拒绝,后接受腹会阴联合直肠癌根治术。

【术后病理】

距肛缘3 cm处3 cm×2.5 cm×2 cm溃疡型肿物,低分化黏液腺癌,部分呈印戒细胞癌,肿瘤侵及纤维膜外脂肪组织,有淋巴结转移(3/16枚)。

【术后诊断】

直肠癌(pT3N1M0)、肝多发囊肿。

术后患者同样拒绝放疗,接受以奥沙利铂为基础FOLFOX-4化疗12个周期,期间复查腹CT及血癌标志物未见异常,结肠镜未见息肉及肿物。

无新辅助治疗的影响?

根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南,对中晚期低位直肠癌患者应行术前放化疗,可避免术后应用无效方案。但实际上,部分直肠癌患者总是希望尽早接受手术,本例患者若术前接受放化疗则可能减小术后转移危险,因此这需要医生深入细致地与患者进行沟通教育。

无辅助放疗的影响?

术后病理报告有淋巴结转移,因此还应动员患者接受辅助放疗以减少转移复发风险。

2008年8月 常见转移部位发现结节,却不是癌

【诊断要点】

腹部CT检查发现患者肝右叶一直径2 cm病灶,无明显强化,不除外肝转移癌。

【处理要点】

化疗+肝部分切除

XELOX(卡培他滨+奥沙利铂)方案化疗3个周期后,复查腹部CT示病变无明显变化。建议行正电子发射体层摄影(PET)-CT,但患者拒绝并接受剖腹探查、肝脏部分切除术(Ⅵ段)。术后病理为肝实质内直径约1.5 cm的肿物,边界清晰,镜下为坏死结节。

是否的确为肝转移?

从放射影像角度分析,肝脏病灶缺乏肝转移癌的典型表现,但结合患者病史,按常规临床思维应高度怀疑为转移癌。且该病变可切除,按NCCN指南建议患者接受PET-CT检查,除了为进一步明确病变性质外还可排除机体其他部位有无病变。而病理专家指出,肝脏病变术后病理证实是坏死结节,镜下病变境界十分清晰,未见化疗后所应表现出的肿瘤细胞退行性改变,且化疗使结直肠癌转移灶达病理学完全缓解的可能性极小,因此综合分析可排除转移可能。

先手术还是先化疗?

部分专家认为,若此病变为肝转移,则属辅助治疗失败,再次化疗使病灶缩小的可能性很小,建议直接手术。还有专家认为可先化疗,因为现有手段很难准确判断是否只有肝脏一处病灶,化疗2~4个周期后再复查,若没有新发病灶则考虑手术,若化疗期间出现新病灶可能需选择其他治疗。这样可尽量避免术后很快出现其他转移灶。实际上,无论是先手术还是先化疗,都符合NCCN指南的建议,关键还是根据患者实际情况进行个体化处理。

2009年9月 少见转移部位发现结节,却是癌

【诊断要点】

患者肿物位于左乳外上象限,直径约2.5 cm,质硬,边界不清。穿刺活检为标本内腺癌浸润,诊断左乳腺癌。

处理要点:左乳局部切除+腋清扫

行左乳癌局部切除+腋窝淋巴结清扫。术后病理:标本内可见直径2 cm的灰白色质硬结节,镜下为黏液腺癌,部分为印戒细胞癌,免疫组化显示CDX2(+),诊断直肠癌左乳转移。再追问病史,患者诉发现肝新发病灶时左乳已有肿物,当时未寻求诊治,后肿物逐渐增大才就诊。

术后随访暂时未见转移、复发。

是否的确为乳腺转移?

患者乳腺结节与肝脏结节同时出现,也再次证明了指南所规定的PET-CT检查的重要性,可帮助医师对肝脏结节进行鉴别及发现乳腺病灶。对乳腺肿瘤进行穿刺活检是合理的,但应选用14G以上的粗针行多处穿刺,以获得足够肿瘤组织进行评价,这需要外科医师与病理科医师的密切合作。乳腺也可有原发黏液腺癌,但多发生于绝经后女性,60岁以上患者多见。而且本患者CDX2表达强阳性,这是胃肠道来源组织的标志性指标,结合病史,诊断直肠癌乳腺转移。

是否还需辅助治疗?

胃肠道肿瘤乳腺转移较罕见,但临床上也有相关报道。这种转移多发生于血运较丰富的部位,如乳腺、头皮等。患者术后不需再接受辅助化疗,仅密切随访即可。

病例来源:首都医科大学附属北京友谊医院