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胃癌伴类白血病反应一例

【一般资料】

患者，39岁，女性。发热伴中上腹不适20天入院。无明显诱因出现发热，体温38～39.5℃，偶有咳嗽，少许白痰，伴中上腹胀痛、解黑便，感乏力，纳差，无呕血、鼻衄等。

【门诊查血常规】

WBC64.4×109／L，Hb95g/L，PLT598×109／L，中性粒细胞占75.0％，异常细胞占2％；

【增强CT检查】

提示胃壁广泛增厚伴肿块，考虑为恶性肿瘤；双侧胸腔及腹腔、盆腔少量积液。予美罗培南抗感染等治疗后收住院。

发病以来体重下降约3kg。

【体格检查】

T39℃，P124次／分，Bp117／66mmHg。神志清楚，少语，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，心、肺检查未见阳性体征，腹平软，中上腹轻压痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性浮肿。

【入院诊断】

发热原因待查：（淋巴瘤?败血症?胃癌?）

【入院后相关检查】

粪潜血试验（＋＋）；红细胞沉降率137mm／h（参考值<20mm／h）；铁蛋白684.20ng／ml（参考值18.7~293.9ng／ml）；

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）12.1ng／ml（参考值<5ng／ml），SCC3.4ng／ml（参考值<1.5ng／ml）；

β2-微球蛋白、免疫球蛋白＋补体、ANA＋ANCA、血轻链正常；

血、尿、痰及骨髓培养未见致病菌生长。

外周血涂片碱性磷酸酶积分196分／100个中性粒细胞。

骨髓检查提示有核细胞增生明显活跃，粒系成熟阶段为主（原始0.5％，早幼粒3.0％，中幼粒12％，晚幼粒16.5％，杆状核26％，分叶核21％），可见中毒颗粒。

超声胃镜检查提示胃壁僵硬，见不规则隆起，胃壁明显增厚，5层结构消失，呈低回声，周围见肿大淋巴结。

病理检查提示低分化癌组织；免疫组化CK（Pan）（＋），CD45（LCA）（－），CD20（－），CD3（－），EMA（＋）。

【治疗】

给予输血、补充白蛋白、抗感染（替考拉宁、舒普深、抗HP治疗）、抑酸保护胃黏膜等对症支持治疗，查WBC56~68×109／L，Hb60～80g/L，Plt444～740×109／L，中性杆状核粒细胞百分比4％~11％，Alb14.9～29g/L，体温波动于39~40℃，患者基础情况较差，无法耐受化疗、手术等进－步治疗。回当地医院接受中医药治疗，随访18个月后死亡。

【最终诊断】

胃癌伴发类白血病反应。

【讨论】

类白血病反应指某些因素刺激机体造血组织引起的－种类似白血病的血液学改变，即白细胞总数显著增高（少数正常或减少）及（或）外周血象中出现幼稚细胞，是－种暂时性的白细胞增生反应，在随访或尸检证实没有白血病。常见原因为感染、恶性肿瘤、中毒、严重出血和急性溶血等，以感染和恶性肿瘤多见。恶性肿瘤伴发类白血病反应多以个案和小样本资料为主，缺乏大规模研究。

肿瘤所致类白病反应的相关机制尚不明确，可能的机制有：

（1）肿瘤可产生多种细胞生长因子，造血细胞的增生、分化受细胞生长因子的调控。研究发现伴发类白血病反应的恶性肿瘤患者血清中多种细胞因子升高，且肿瘤免疫组化见相应细胞因子阳性表达，如粒细胞集落刺激因子、粒-巨核细胞集落刺激因子、白细胞介素-6等，肿瘤移除后血细胞因子水平下降，复发则再次上升。Kojima等对大量肿瘤患者的病理学研究发现，细胞因子阴性的患者也可出现类白血病反应，提示可能有其他因素参与。

（2）肿瘤坏死物、肿瘤释放的内毒素等可损伤骨髓毛细血管内皮细胞使髓血屏障受损，导致部分幼稚细胞进入血循环，出现类白血病反应。

（3）肿瘤患者常合并贫血、血小板下降、营养不良等，部分患者可出现肝脾等处的髓外造血灶，可造成外周血中出现幼稚细胞。

类白血病反应的预后与原发病相关，本身不需要治疗。有研究显示，患者在原发病相应治疗后短期内血象及骨髓象可恢复正常，但恶性肿瘤出现类白血病反应患者多数偏晚期，其预后较差。亦有研究显示晚期肿瘤患者外周血白细胞计数升高与其生存期呈负相关。

恶性肿瘤并类白血病反应时，易误诊为血液系统疾病，通过骨髓检查和NAP积分多可鉴别。恶性肿瘤伴白细胞增多症的患者预后较差，临床上若无感染征象应考虑恶性肿瘤伴发类白血病反应的可能

病例来源：临床内科杂志