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【主诉】

腹上区和脐区疼痛10d

【现病摘要】

患者男，65岁。因腹上区和脐区疼痛10d，于2011年12月24日入院。患者30余年前因消化道溃疡于外院行胃大部切除术。此次上腹呈持续性闷痛，伴阵发性加重，解黑便，伴纳差，无恶心、呕吐，体质量减轻约5kg。外院胃镜检查：胃体巨大溃疡，中央覆污苔，周围组织充血，吻合口黏膜水肿。

【初步诊断】

残胃癌。

【病理检查】

残胃低分化腺癌。

【体格检查】

腹部平坦，中上腹见一长约15cm手术切口瘢痕，愈合良好，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌无明显紧张，腹上区和脐区轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区和双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3～5次/min，未闻及气过水声及血管杂音；肛门指诊未触及包块，指套退出无血染。腹上区CT检查：原胃大部分切除术后改变，残胃充盈不佳，壁稍增厚(图1)。AFP2.08μg/L，CEA7.26μg/L，糖类抗原CA72-43．12μg/L。

【术前诊断】

残胃癌。

【手术情况】

患者于2011年12月26日在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见残胃吻合口处一质地坚硬包块，胃壁局部明显增厚，包块侵犯左肝外叶脏面，小肠、横结肠与腹壁切口粘连，近端小肠与邻近组织粘连，小肠吻合口系膜内可触及一大小约2.5cm×3.5cm的淋巴结。胆囊位于肝十二指肠韧带右侧，被周围组织粘连包裹。遂行残胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合+左肝外叶切除+肠粘连松解术，术后予心电监测、氧、预防感染、抑制消化液分泌、止血、保肝、补液等治疗。术后病理检查结果：残胃低分化腺癌，浸透肌层达浆膜，周围淋巴结转移，肝脏受累及。患者术后恢复尚可，体温36.2～36.8℃，WBC9.48×109/L，进半流质饮食。

2012年1月6日患者突发右季肋区烧灼样疼痛。体格检查：腹平软，腹部切口干燥无红肿，右上腹压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩击痛，墨菲征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。腹上区彩色多普勒超声检查：胆囊饱满，胆汁淤积可能，考虑为胆囊炎可能性大。予抗炎、抑酸、补液等治疗。经上述处理后患者腹痛症状无缓解。

2012年1月7日患者切口中段突然裂开，长约3cm，见100ml胆汁样液体溢出。体格检查：腹平软，右季肋区腹肌稍紧；右季肋区压痛，无反跳痛；墨菲征阳性。再次急诊行彩色多普勒超声检查：胆囊增大，胆囊内沉积物，胆囊窝积液，肝肾隐窝积液。考虑为术后急性胆囊炎并胆囊穿孔，局限性腹膜炎，切口部分裂开。完善术前准备后患者在全身麻醉下再次行手术探查，术中见胆囊坏死，呈墨绿色，张力高，胆囊内胆汁淤积。胆囊体中部近胆囊床处见一直径约3mm的穿孔口并与邻近组织粘连，局部充血、水肿、粘连严重。右季肋区腹壁及腹膜后组织水肿、黄染。原手术切口中段皮层裂开约3cm，无脓性分泌物。行胆囊造瘘+腹腔引流术。

术后诊断为急性坏死性胆囊炎并胆囊穿孔、局限性腹膜炎、切口部分裂开。术后监护生命体征，予以抗炎、抑制消化液分泌、制酸及对症支持治疗。术后1个月夹闭胆囊造瘘管后患者无不适，彩色多普勒超声检查未见异常，遂予拔除造瘘管，转肿瘤内科进一步治疗。随访至2012年5月，患者无异常。

【病例讨论】

胆囊坏死、穿孔多继发于胆囊结石嵌顿、胆汁排空受阻或继发细菌感染化脓造成胆囊极度膨胀。本例患者彩色多普勒超声检查未发现结石，故属术后急性非结石性胆囊炎。其发病的最主要原因考虑与术后胆囊动力障碍、胆汁排空受阻有关。

胃切除术对胆道动力学影响的机制包括：

（1）迷走神经肝支的损伤。胃癌根治术后特别是进行肝十二指肠韧带骨骼化淋巴结清扫时常常损伤迷走神经肝支，造成Oddi括约肌张力增高，胆囊紧张度减低、收缩无力，胆汁排出困难，继而使胆汁淤积，出现胆囊炎。本例患者接受2次胃手术，神经损伤的可能性极大。

（2）控制胆囊运动有关激素的改变。食糜进入十二指肠可刺激胆囊收缩素分泌，诱导胆囊排空，促进胆囊收缩。本例患者胃切除术后行食管空肠Roux-en-Y吻合，胃内容物不经过十二指肠，从而影响胆囊收缩素等激素的释放，导致胆囊排空障碍。Oddi括约肌呈痉挛状态，胆道内压升高，胆汁淤积，促进胆囊炎的发生。

（3）肠神经系统功能改变。本例患者残胃切除术后因胃和十二指肠切断导致两者间一部分肠神经系统功能丧失，致Oddi括约肌运动功能障碍，不利于胆汁的排泄，同时增加十二指肠胆汁反流感染机会。

（4）其他因素。手术操作致胆囊壁发生器质性变化、术后肝功能异常、输入襻过长、腹腔粘连、术后禁食时间过长、全肠外营养、饮食结构改变等因素也可影响胆囊排空，术后易导致胆囊炎。

本例患者肿瘤侵犯肝脏，行左肝外叶切除后ALT、AST等升高，提示有肝功能损害。除症状和体征外，超声检查为本病的首选诊断方法。其早期影像学特征为胆囊饱满、膨胀、增大，胆囊壁增厚，胆汁淤积；胆囊坏疽穿孔后超声影像表现为胆囊增大，胆囊窝和肝肾隐窝积液或者无法探及正常胆囊结构。因该病起病急，进展快，胆汁性腹膜炎可转化为细菌性腹膜炎，导致病死率高，故本病一经诊断，应早期、及时行手术治疗。

手术方式应根据具体情况选择，如病情允许，局部病变程度低，解剖结构尚清晰且无胆囊切除的禁忌证，应选择胆囊切除术；如病情危重，局部充血、水肿或粘连较重，则行胆囊造瘘或胆囊大部分切除术。及时有效地手术治疗，术后积极应用广谱抗生素预防感染，补液扩容防治休克，及时补充电解质，合理静脉营养，动态观察电解质及肝肾功能变化，可获得良好预后。老年以及合并基础疾病的患者易发生休克和MODS，其预后较差。早期诊断，及时手术，合理选择手术方式，同时完善术后患者的综合治疗，是降低病死率的关键。

请大家结合病史和资料，谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：丁香园