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原发于肺的小细胞癌病理诊断并不困难，但对以转移灶为首发症状的病例，如直肠的转移癌，仅根据其光镜特点做出病理诊断较难。

肺的小细胞癌是如何转移至直肠的呢？肺癌的转移途径有：（1）局部直接蔓延扩散；（2）淋巴道转移；（3）血道转移；（4）气道播散。本例小细胞肺癌的直肠转移应属于血道转移，癌细胞从肺组织脱落进入血循环，种植在直肠血管。

【病例摘要】

【一般资料】

患者男，58岁，曾于我科行结肠镜下息肉电切术，13个月后结肠镜复查，见距肛门12cm直肠前壁约0.6 cm×0.6 cm的扁平隆起，表面不光滑，中心凹陷，质软，易出血（图1）。

（图1肠镜下见0.6cm×0.6cm,的扁平隆起，表面不光滑，中心凹陷，质软）

2 d后行直肠肿物内镜下黏膜切除术（图2），病理诊断见直肠黏膜内及黏膜下有异型的小细胞，形态学及免疫酶标记符合神经内分泌肿瘤（类癌），小细胞癌待排。周切缘与底切缘为阴性。

（图2 内镜下黏膜切除术后 2a:创面无出血；2b:金属银夹封闭；）

免疫组化检查：CD 56（+）、CgA（-）、Syn（+）、Ki-67指数约80%.

1周后，患者自觉左侧颜面部瘙痒，左侧手臂抬举无力，遂行磁共振（MRI）检查，示脊椎多发占位。

【 PET-CT榆查】

提示：

（1）右肺上叶前段支气管截断，周围见类圆形肿块。分叶状，病灶与邻近肺门淋巴结分界不清，PET呈异常放射性浓聚，考虑为中央型肺癌，肺门淋巴结转移；

（2）右肺咽旁问隙、右侧锁骨上区、纵隔内右上气管旁、右下气管旁、气管隆突下、左侧腋下、肝动脉旁、胰腺后方增大淋巴结，PET呈异常放射性浓聚，考虑为多发淋巴结转移瘤；

（3）肝实质见多发类圆形略低密度，PET呈异常放射性浓聚，考虑为多发肝转移瘤；

（4）双侧肾上腺类圆形结节，PET呈异常放射性浓聚，考虑为转移瘤；

（5）全身多处骨骼见结节样放射性浓聚，考虑为肾上腺转移瘤；

（6）右肺上叶多发局限性斑片，密度较淡，PET未见异常放射性浓聚，考虑为炎性病变；

（7）左侧斜裂胸膜斑点，PET未见异常放射性浓聚，考虑为良性病变；

（8）左肺门淋巴结，密度较高，PET呈异常放射性浓聚，考虑为淋巴结炎性病变；

（9）直乙肠交界区短条状放射性浓聚，CT未见异常密度，考虑为炎性病变。

患者拒绝支气管镜检查，由PET-CT提示中心型肺癌，全身多处脏器转移，而病理仅提示神经内分泌肿瘤，所以病理科再行免疫组化指标TTF-1检查，结果为强阳性。最终确诊为小细胞肺癌直肠转移，予化疗。

【讨论】

根据患者的免疫组化指标，我们分析如下：小细胞肺癌和直肠的类癌均起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，该类肿瘤的诊断性免疫表型标记有嗜铬粒蛋白A（CgA）、突触素（Syn）、神经细胞粘附分子（CD 56）。Ki-67是一种存在于增殖细胞中的核抗原，代表细胞增殖水平。甲状腺转录因子1（TTF-1）在成人组织中主要分布在内胚层分化的甲状腺滤泡细胞，间脑局部和呼吸道上皮中，主要用于肺小细胞癌和甲状腺疾病的诊断。免疫组化指标CD 56、Syn阳性，CgA灶状阳性，可推断出此例患者肿瘤来源为神经内分泌肿瘤，而TTF-1弥漫性阳性且甲状腺PET-CT未见异常，由此可判断此肿瘤应该为小细胞来源的肺癌。本例Ki-67指数为80%.而直肠类癌Ki67指数多<5%,所以我们更可确定该患者为小细胞肺癌伴发的直肠转移。

光镜下，小细胞肺癌直肠转移灶癌细胞小，呈圆形或卵圆形，似淋巴细胞，但体积较大；也可呈梭形或燕麦形，胞质少，似裸核，癌细胞呈弥漫、实性片状，有巢状分布倾向，部分区域可见癌细胞受挤压，细胞形态不清，纤维间质及炎性细胞少见，可见坏死。染色质细颗粒状、分布均匀。核仁不明显，多见核分裂象（图3）。

（图3 癌细胞呈弥漫、实性片状 HE×100）

综上，我们可以看出有些小细胞癌患者确诊前并无任何临床症状，或仅表现为除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他肺外表现。全面体检和病理活检及免疫组化可判断不同部位同时发生肿瘤的来源及性质，确诊是原发癌还是转移癌，这对于指导临床治疗和判断预后是非常重要的。

病例来源：中华消化内镜杂志