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【病例摘要】

【一般资料】

患者，男，72岁，

【主诉】

因反复腰部疼痛伴恶心呕吐1年入院。　

【现病史】

患者1年前从楼梯上不慎摔倒，半月后病人搬动花盆后出现腰背部疼痛。就诊于当地医院，胸腰椎X线片示：T12压缩性骨折。服中药治疗，服药6天后出现食欲下降，第14天起出现恶心呕吐，为胃内容物，无呕血。再次就诊，腹部 CT示胆囊炎、胆石症。胃镜示浅表性胃炎伴胆汁反流。肝功能、肿瘤指标、血尿淀粉酶均未见异常，血钙2.41 mmol/L。予以“奥美拉唑、头孢氧哌唑(先锋必)、甲氧氯普胺(胃复安)”等治疗后病情无明显改善，遂入院进一步诊治。查血常规示贫血(RBC 2.19×1012/L， Hb 74 g/L)。腰椎MRI示T12、 L2、 L3椎体压缩性骨折，以L3为甚，伴椎管狭窄，L4-5椎间盘突出。免疫球蛋白IgA 1060 mg/dl升高(↑)IgM 44.50 mg/dl降低(↓)。血沉(ESR)114 mm/h↑。　

经氨基酸、脂肪乳营养支持，叶酸等纠正贫血后10天患者病情好转出院。出院诊断为“胸腰椎骨折，高免疫球蛋白血症(IgA)。”出院后病人病情稳定，无恶心呕吐，无腰背疼痛，能进行轻度体力活动。直至本次入院前2个月，病人再次出现腰部疼痛，呈进行性加重，行物理治疗疗效不佳，后又出现恶心呕吐不能进食。于两周前入住当地医院查血钙3.76 mmol/L，给予降钙治疗、营养支持、对症治疗后仍有呕吐腰痛，故收住我科进一步诊治。　

【入院查体】

T 37.5 ℃，BP 150/80 mmHg，贫血貌，皮肤无黄染、皮疹和出血点。颈下、腋下及腹股沟可触及肿大淋巴结。巩膜无黄染，心肺腹未见异常，胸廓无畸形，胸骨、肩胛部、腰骶部压痛明显。双下肢无水肿，双足背动脉搏动存在。神经系统检查未见异常。　

【实验室检查】

血常规 Hb 62 g/L ↓；ESR 158 mm/h；肝肾功能：前白蛋白191 mg/L↓，A/G 0.82↓，尿素氮(BUN)16.5 mmol/L ↑，血肌酐254 μmol/L↑，血钙3.96 mmol/L，血磷正常；心电图示窦性心动过速，ST-T改变。

【分析与讨论】

该患者病史特点为：老年男性，病情发展较为缓慢，以腰背部疼痛、恶心呕吐、乏力、消瘦为主要表现。 查体有贫血貌、腰背部及胸骨疼痛伴活动受限。入院后血常规提示有贫血、血钙明显升高。初步诊断为“高钙血症原因待查，高钙危象”。　

高钙血症是指总血清钙浓度超过2.75 mmol/L (11 mg/dl)。其临床表现包括便秘、厌食、恶心、呕吐、腹痛和肠梗阻；肾浓缩功能损害可导致多尿、夜尿和烦渴。轻度高钙血症，许多患者常无症状，多在常规实验室筛选时意外发现。当血清钙>3.75 mmol/L(15 mg/dl)时，可发生高血钙危象，患者常伴有情绪不稳定、意识模糊、谵妄、精神病、木僵和昏迷。神经肌肉受累可引起明显骨骼肌无力，但癫痫罕见。若抢救不力，常发生死亡。此时即使无症状或症状不明显，亦应按高血钙危象处理。因此当高钙血症患者出现恶心、呕吐、精神神经症状时，应警惕高钙危象的发生。　

该患者入院后即予心电监护，记24小时出入水量，同时补液治疗(根据患者尿量，心功能情况及血钠、血氯情况，以盐水为主，糖盐交替，每日补液量控制在2500～3000 ml左右)。予以鲑鱼降钙素肌注。由于患者血钙较高、骨痛明显，故另予帕米膦酸二钠60 mg静脉点滴。同时严密观察患者生命体征、水电解质平衡等情况。经治疗后，患者血钙逐渐恢复正常，为进一步明确病因赢得了宝贵的时间。　

高钙血症治疗取决于病人的症状、高血钙的严重程度和原发疾病。当症状轻，血浆钙<2.88 mmol/L (11.5 mg/dl)，治疗原发疾病常常足够。当血钙超过3.75 mmol/L或有严重高钙血症的临床症状，直接降低血钙治疗是需要的。以下讨论一些目前内科临床上常用治疗高钙血症的方法。　

盐水和利尿剂 钙具有拮抗利尿激素作用，高血钙可损害肾小管浓缩功能，导致多尿、细胞外液容量不足和钙滤过负荷减少。补充盐水即扩充了细胞外液又竞争性抑制了肾近曲小管对钙的重吸收。呋塞米(速尿)能抑制肾小管的髓袢升支对钙的重吸收，进一步增加尿钙排泄。需要特别注意的是绝对忌用可升高血钙的噻嗪类利尿剂。静脉输入生理盐水及间断给予速尿以维持最大量的尿钠和尿钙排出，此被广泛用于高钙血症的基础治疗。通过静脉盐水扩张细胞外液容量和速尿治疗，使尿量至少达3 L/d。高钙血症病人常存在容量不足，因此开始利尿治疗前先应滴注0.9%盐水给以补充，同时应允许病人自由饮水。　

降钙素 由甲状腺旁细胞(C细胞)对高血钙反应所分泌。降钙素通过迅速抑制破骨细胞活性并减少肾小管钙重吸收而降低血钙。其作用迅速，给药2至4小时内血钙降低，但单剂量维持时间短暂。有文献报道使用鲑鱼降钙素4～8 IU/kg皮下注射每12小时1次+泼尼松(30～60 mg/d分3次口服)可以控制恶性肿瘤的严重高钙血症，即使是最初不主张静脉注射盐水的肾脏病病人也可用其控制高钙血症。但由于降钙素作用时间短且对于一部分病人无效,在治疗恶性肿瘤高钙血症的应用中受到限制。假如降钙素疗效消失(脱逸现象),可以中断2天(泼尼松仍持续用)，然后再重新开始。　

糖皮质激素　其作用机制较为复杂，尚无定论，可能与维生素D相拮抗，故能减少钙的吸收与重吸收。它也可能是肿瘤所分泌。泼尼松20～40 mg/d口服能有效控制大多数特发性高钙血症、维生素D中毒和结节病病人的高钙血症。然而，病人对糖皮质激素反应需若干天，并有>50%恶性肿瘤高钙血症病人对糖皮质激素无反应，通常需要其他治疗。在某些可能需要手术治疗的高钙血症患者，如原发性甲状旁腺机能亢进症患者术前不宜使用糖皮质激素降血钙。　

双膦酸盐　双膦酸盐能抑制破骨细胞的分化和活性，减少骨吸收，其与盐水和速尿联合应用，现已广泛作为恶性肿瘤高钙血症病人的一线治疗。副作用包括暂时性发热和肌痛，偶见白细胞减少，症状性低钙血症和低磷血症也可出现。　

在治疗高钙血症的同时，我们积极寻找病因。患者血甲状旁腺素(PTH)正常，碱性磷酸酶161 IU/L，血镁0.82 mmol/L；骨碱性磷酸酶正常；甲功全套除反RT3 (RT3)58.60 ng/dl↑余项目正常， 降钙素正常；血免疫球蛋白全套示：IgG 1440 mg/dl，IgA 1670 mg/dl↑， IgM 51.90 mg/dl↓， IgE 26.8 IU/ml轻链κ 19.5g/L↑；尿蛋白电泳示中低分子蛋白尿，小管区游离轻链异常增高；血清铁饱和度55.8%(正常值20%～50%)血清铁正常，血清总铁结合力31.2 μmol/L(54～77 μmol/L)。　

影像学检查：B超提示①左颈部、左腋下及双侧腹股沟淋巴结肿大；②双甲状旁腺未探及异常。全身骨扫描示“ 胸腰椎及双侧多根肋骨病变，肿瘤骨转移不能排除”。腹部CT扫描提示胆结石、胆囊炎，脾脏内低密度灶，双侧胸膜增厚，小肠内部分积液，胸腰椎椎体以及部分肋骨见多发性骨质破坏区(图1)，考虑可能为多发性骨髓瘤。双侧肩胛骨CT：肩胛骨以及胸椎见多发性骨质破坏区。　

高钙血症的病因很多，主要可分为以下几类：(1)原发性甲旁亢；(2)恶性肿瘤；(3)维生素D中毒；(4)其他内分泌疾病，如甲亢、肾上腺功能减退症等；(5)肾功能衰竭；(6)药物(如噻嗪类利尿剂等)引起；(7)制动等。其中最常见的原因为甲旁亢和恶性肿瘤，占总致病因素的90%。该患者血PTH正常，影像学显示甲状旁腺区无占位，基本排除甲旁亢。大约有1/5的甲亢患者可出现高钙血症。其机制可能与过多的甲状腺激素激活破骨细胞活性或增强PTH对骨吸收的作用有关，甲亢时儿茶酚胺受体活性增强也会对骨代谢产生影响而致血钙升高。当然还有临床少见的甲亢与甲旁亢同时罹患的病例。因此对于高钙血症的患者常规进行甲状腺功能检查也是必需的。　

为进一步明确病因，我们组织了放射科、同位素科、血液科、骨科大会诊，经讨论后我们考虑病人有多发性骨髓瘤的可能，但需行骨髓活检及血尿蛋白电泳以明确诊断。血尿蛋白电泳示IgA单株峰，κ型轻链。首次骨穿细胞学检查提示骨髓稀释。为提高骨穿活检的阳性率，与患者家属协商后，决定在CT引导下再次穿刺活检(图2)。最终在CT引导下行耻骨活检术，并示浆细胞性骨髓瘤，至此诊断明确。　

本患者病情进展较为缓慢，病程初期未见血钙明显升高，直至此次入院出现高钙危象，CT示椎体及肋骨多发性骨质破坏，骨活检显示恶性浆细胞性骨髓瘤(图3)，其高钙血症为恶性肿瘤所致。虽然恶性肿瘤通过不同机制引起高钙血症,但最后发生在每一病例的高血钙都是由于过度骨吸收。因此在临床实践中，对于肿瘤引起的高钙血症不容忽视。　

国外文献报道，恶性肿瘤致高钙血症的发生率为15%～20%。血液系统肿瘤引起的高钙血症以多发性骨髓瘤、淋巴瘤及白血病多见，其机制是由于癌细胞分泌破骨细胞激活因子(OAF)、IL等因子引起血钙增高。　

多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence-Jones蛋白质(游离的单克隆性κ或γ轻链)过度增生。多发性骨髓瘤患者常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血和肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，病人对细菌性感染的易感性增高。发病率估计为2～3例/10万人,男女比例为1.6:1,大多患者年龄>40岁。　

多发性骨髓瘤患者常见的症状有：持续性的无法解释的骨骼疼痛(特别是在背部或胸廓),肾功能衰竭,反复发生细菌性感染(特别是肺炎球菌性肺炎)，病理性骨折和椎骨压缩常见,后者可能导致脊髓受压迫和截瘫。由于在肾小管有广泛管型形成,肾小管上皮细胞萎缩和间质纤维化而发生肾衰(骨髓瘤肾病)。有些病人的症状以贫血、乏力和疲劳为主，淋巴结和肝脾肿大不常见。　

【诊断】

多发性骨髓瘤

本例患者免疫电泳有单克隆蛋白，结合溶骨性改变，临床上考虑为多发性骨髓瘤，最终经穿刺活检得到证实。因多发性骨髓瘤常呈灶性分布，穿刺活检阳性率常不高。目前CT引导下的骨病灶穿刺，是较为可靠和安全的明确病理诊断的方法。

病例来源：医学论坛网