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多发性骨髓瘤（MM）为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。本病误诊率很高，患者可因发热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情。在诊治中应予足够重视。

【一般资料】

患者，男，74岁。

【主诉】

"左下颌麻木半年，左面颊部肿大 3个月"于2009年6月29日在入我院诊治。

【外院诊治经过】

2009年1月无明显诱因下出现左下颌部麻木不适，无疼痛及肿大，行针灸治疗，未见好转。

2009年3月左侧面颊部出现肿块，呈进行性增大，无疼痛。

2009年6月11日就诊于某三级医院口腔科，颌面部增强CT示左下领骨恶性占位；ECT检查示左侧下颌支两侧软组 织异常F-18-脱氧葡萄糖（FDG）浓聚灶，恶性病灶不能除外； 颈部及胸腹部未见明显FDG浓聚病灶（图1）。遂行左领面部肿物活检，组织病理示"左下颌骨组织",异型细胞LCA（+）、 CD79+、Vim（+）、Vs38c 异型细胞部分（+）、CD43 散在（+）、 MPO（-）、EMA （-）、CD3-、CD20-、CD21-、Ki-67 约 8 %（+），提示B细胞淋巴瘤，建议化疗。

患者自患病以来体质量下降10 kg,无发热，无骨痛。

【入本院诊治经过】

【体格检查】

体温36.8 ℃ ,左脸颊部可扪及一4.0 cm x 5.0 cm肿块，边界不淸，活动度差，无压痛；

左颌下及颏下可见约15 cm手术切口，愈合好；右腹股沟可扪及数枚肿大淋巴结，最大1.5cmx2.0cm,质软，无压痛，活动度好。

【入院初步诊断】

非霍奇金淋巴瘤（B细胞型）。

入院后评估病情，

【辅助检查】

血、 尿常规正常；

肝功能示，总蛋白71 g/L,球蛋白31 g/L,丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、蛋白激酶 B（AKT）、γ-谷氨酰转狀酶（γ-GT）均正常；

肾功能、血钙、血 磷均正常；

乳酸脱氢酶（LDH）、血β2微球蛋白（β2-MG）均正常；尿 β2-MG 3.47mg/L 升高（↑）（<0.3 mg/L） ;

B 型超声示：肝、胆、脾、胰、肾、膀胱未见异常；

红细胞沉降率（ESR） 69 mm/1 h;

C-反应蛋白（CRP） 1 mg / L;

头颅正侧位及骨盆X 线片未见骨质破坏；

胸部CT检査示：胸椎、胸骨、肋骨、肩胛骨未见骨质破坏；

右侧腹股沟淋巴结病理活检：反应性增生，以纤维、血管增生为主。

骨髄病理：骨髄造血组织极度增生活跃，脂肪组织显著减少；骨小梁间幼稚浆细胞弥漫浸润，瘤细胞增大，核大偏位，染色质呈粗颗粒状，核仁明显，核分裂象少见；

骨髄细胞学检査：原浆（0.145）+幼浆 （0.155）+成浆（0.135）共0.435 （图2），成熟红细胞呈缗钱状排列。

图1 患者在外院的颌面部ECT结果

图2 患者在我院骨髓细胞检查结果 HE x 1000

【诊治与讨论】

【进一步检查】

免疫组织化学：MPO肿瘤细胞（-）、造血细胞（+），肿瘤细胞LCA（-）、CD20-、CD3-、CD5-、CD10-、、CD45RO（+）、bcl-2（++）、 CD79a++、Vs38c（++）、EMA 少数（+）、κ（++）、λ（-）、Ki-67 约 25%（+）、网硬蛋白（+）（图3）。

图3 患者在我院骨髓骨髄病理 EnVision x400

图3 患者在我院骨髓骨髄病理 EnVision x400

血、尿免疫球蛋白电泳中，血清蛋白电泳在γ区可见M峰量为20.8 %;

血清免疫球蛋白定量：IgG 14.40g/L、IgA 0.52 g/L下降（↓）、IgM 0.36 g/L ↓、IgE 29.80 U/L （正常 <100U/L>、κ-轻链 5.25 g/L ↑（正常1.72-3.83 g/L）、λ-轻链 0.23 g/L ↓ （正 常 0.81~1.92 g/L），κ / λ 比值 22.83 ↑ （正常 1.47~2.95）；

尿液：k -轻链 2210.00 mg/L ↑ （正常 <8mg/L）、λ-轻链 3.91 mg/L （正常 <5mg/L）、κ / λ 比值 565.2174 ↑（正常0.75-4.5）；

固定电泳：IgG、κ在γ区可见异常浓集区带，提示多发性骨髄瘤、IgG型、κ轻链型。

【确定诊断】

根据国内多发性骨髄瘤诊断标准，最后修正诊断为多发性骨髄瘤、IgG型、κ轻链型。

【治疗】

予以长春地辛+吡柔比星+地塞米松（VTD方案）化疗1次，沙利度胺50 mg / d治疗，患者左面颊部肿块明显减小，目前患者处于治疗随访中。

【讨论】

多发性骨髄瘤（multiple myeloma,MM）是浆细胞的恶性肿瘤，属少见疾病，临床表现复杂多样，易产生误诊，多发性骨髄瘤的诊断主要依靠骨髓细胞学、骨髓病理学和血液单株免疫球蛋白血症的检查确定。该病例为少见的、以左面颊部肿物为首发症状误诊为非霍奇金淋巴瘤（NHL）的多发性骨髄瘤。

多发性骨髄瘤的临床表现除贫血、感染、出血血液病的常见临床表现外，可有骨痛（重者骨折）、蛋白尿（甚至尿毒症）、高凝状态或静脉血栓等其它临床表现。

临床上多发性骨髄瘤的误诊率高达40-50%，引起误诊的常见临床表现如下：

一、感染

由于正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性；白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能，故易于反复感染。患者可以发热作为首发症状就诊。易发生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染，女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。

故对于中老年患者反复发生感染，不应仅局限于抗感染治疗，应在抗感染治疗的同时，积极寻找是否有原发病。若患者合并有骨痛、贫血、出血等应考虑到多发性骨髄瘤的可能。

二、骨髓瘤骨病

骨痛和溶骨性骨质破坏是本病的突出临床表现。骨痛部位以腰背部最多见，其次为胸骨、肋骨和下肢骨骼。

由于多发性骨髄瘤患者常有严重骨质疏松，常在稍用力或不经意情况下即可发生病理性骨折，可造成的机械性压迫引起神经系统症状，严重者造成截瘫。若截瘫时间过久即使经过有效治疗，患者也很难恢复行走，极大地影响患者的生存质量。

三、骨髓瘤肾病

肾脏病变为多发性骨髄瘤常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见，其次为血尿。晚期可发展为慢性肾功能不全或尿毒症，为多发性骨髄瘤致死的主要原因之一。

国外研究发现，多发性骨髄瘤肾病患者在病理上肾小球病变较轻，而小管-间质病变严重，故患者临床上很少出现高血压。

多发性骨髄瘤以骨髓中异常浆细胞恶性增殖、血清或尿液中出现单克隆免疫球蛋白、正常免疫球蛋白受到抑制及溶骨病变为特征。多发性骨髄瘤在我国总体发病率约为1/ 10万，仍属少见疾病，且临床表现复杂多样，起病多隐匿，易产生误诊。

本例多发性骨髄瘤患者外院误诊的主要原因有：

（1）发病方式少见，以左面颊部肿物为首发症状，易使临床医师误诊为实体瘤；

（2）虽然诊断为B细胞非霍奇金淋巴瘤,但应考虑到非霍奇金淋巴瘤的临床特点是跳跃性传播，故确诊非霍奇金淋巴瘤后应行骨髓细胞学及病理检査，除外骨髓是否存在病变，可能口腔专科医师对非霍奇金淋巴瘤的认识还有一定的局限性；

（3）病理诊断是确诊非霍奇金淋巴瘤的主要依据，病理学医师对形态学和免疫表型的综合掌握不到位，忽略了CD20-,CD20在B细胞发育的前B细胞期就开始出现，在整个B细胞成熟过程中表达，分化为浆细胞时CD20消失。

非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髄瘤虽然都是发生于B 细胞的肿瘤性疾病，但CD20在非霍奇金淋巴瘤表达阳性，在多发性骨髄瘤表达阴性，对左颌面部肿物活检组织还需做Vs38c、κ 、λ等标志排除骨髓瘤的髓外浸润，并建议临床医生结合临床明确诊断。

本例多发性骨髄瘤的诊治经过提示：多发性骨髄瘤的临床表现复杂，本多发性骨髄瘤病例仅以左下颌部麻木、左面颊部肿大而就诊，临床较少见，首诊医师不应只根据简单的病情及辅助检查结果而诊断为某一疾病。 作为临床医师，不能放过任何蛛丝马迹，应完善必要的检查，对疾病的诊断依据应行全面而仔细地分析，从而提高早期诊断率，减少误诊，这对疾病的合理治疗和延长患者生存期具有重要的意义。

(附：多发性骨髄瘤的诊断)

由于多发性骨髄瘤患者早期可无骨痛、贫血或血常规、尿常规改变，诊断主要依据以下三方面实验室检查：

1．骨髓：出现一定比例的异常浆细胞（骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞）或组织活检证实为骨髓瘤细胞；

2．血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白）或尿单克隆免疫球蛋白轻链（即尿本周氏蛋白）。

3．无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

对于有条件的医院应进一步作下列检查：

（1）免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。

（2）细胞遗传学检查：多表现为14q+、del（14）、t（11；14）；

（3）β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。特别是血的含量，不受肾功能的影响。

一 、诊断标准：

目前通用的多发性骨髄瘤诊断标准主要是标准WHO（2001）和国际多发性骨髄瘤工作组（IMWG）（2003）多发性骨髄瘤诊断标准。

（一）WHO诊断多发性骨髄瘤标准（2001）

1．诊断多发性骨髄瘤要求具有至少1项主要标准和1项次要标准，或者具有至少3项次要

标准而且其中必须包括⑴项和⑵项。病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状。

2. 主要标准：

⑴骨髓浆细胞增多（>30%）

⑵组织活检证实有浆细胞瘤

⑶M－成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h

3. 次要标准：

⑴骨髓浆细胞增多（10～30%）

⑵M－成分存在但水平低于上述水平

⑶有溶骨性病变

⑷正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL

WHO诊断标准存在的问题：它将骨髓瘤细胞的数值定为30%，如果在10-30%之间尚需符合其它标准，按照此标准会有一部分实际可诊断多发性骨髓瘤的患者无法纳入诊断。

关于浆细胞的比例 尽管国内外的诊断标准都比较强调浆细胞的比例在诊断中的重要性，但是与弥漫性生长的白血病不同，多发性骨髓瘤以局灶性生长为特点，有时单个部位的骨穿刺并不能很好地发现灶性增殖的骨髓瘤细胞，往往需要多部位穿刺。

但是这个标准并不是绝对的。常常还需要注意浆细胞的形态，如果浆细胞呈现为细胞外形不规则、胞浆染色不均匀、巨大的浆细胞伴核形不规则、葡萄状细胞或火焰状细胞，即使不到30%，也应考虑多发性骨髄瘤，进行M蛋白定量检测，结合M蛋白和溶骨性损害，也可以作出多发性骨髄瘤的诊断。

（二）IMWG诊断多发性骨髄瘤标准（2003年）

国际多发性骨髄瘤工作组（IMWG）在2003年按有无器官损害将MM重新定义为有症状、无症状多发性骨髄瘤。这个诊断标准更为强调的是骨髓瘤相关的器官损害，如果有器官的损害，恶性浆细胞的值并不成为诊断多发性骨髄瘤的障碍。

多发性骨髄瘤相关的器官或组织损害（ROTI） （IMWG 2003年）

1．血钙水平：血清钙>正常上限0.25mmol/L或>2.75 mmol/L

2．肾功能不全：肌酐>173 mmol/L

3．贫血：Hb<正常低限2g/dl或<10 g/dl

4．骨损害：溶骨性骨损害或合并压缩性骨折的骨质疏松

5．其它：症状性高粘滞综合症、淀粉样变性、反复细菌感染（12月内发作>2次）

表3 IMWG关于多发性骨髄瘤诊断标准（2003年）

症状性多发性骨髄瘤

1．血或尿中存在M-蛋白

2．骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤

3．相关的器官或组织损害（终末器官损害，包括骨损害）

无症状多发性骨髄瘤

1．M-蛋白≥30g/L

2．和/或骨髓中克隆性浆细胞≥10%

3．无相关的器官或组织损害（终末器官损害，包括骨损害）或无症状

病例来源：白血病淋巴