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极其罕见病例:5.5 kg的原发性乳腺纤维肉瘤病例讨论

发布时间:2014-05-15 11:47 类别:临床其他病例 标签:肿块 肉瘤 乳腺 纤维 乳腺纤维肉瘤 来源:中国医学论坛报

乳腺纤维肉瘤非常罕见,占乳腺恶性肿瘤的<1%。最常见为脂肪肉瘤。事实上,发生于身体其他部位的任何肿瘤都可以原发于乳腺,包括纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性外周神经鞘瘤和骨肉瘤。值得注意的是有些肉瘤原发于胸壁,继发性累及乳腺,可能会被误认为乳腺原发。乳腺纤维肉瘤在乳腺纤维肉瘤中较为常见,仅次于叶状囊肉瘤。乳腺纤维肉瘤的组织类型复杂多样,一般多来自皮下或筋膜中的纤维组织,其特征为肿瘤内无上皮成分,纯由间叶性成分构成。成人型纤维肉瘤经常发生于30~60岁,平均发病年龄约为45岁,表现为深部瘤性肿块,预后取决于组织学分级和手术的彻底程度。我院收治1例,现主要从病理学角度总结诊治经验。

【一般资料】

患者,女性,15岁。自述入院前半年发现右乳约3 cm大小肿块,经用中草药和中成药治疗无效,近1个多月来肿块明显增大。

【体格检查】

患者右乳巨大肿块,长径约30 cm;皮肤水肿、微红,皮下血管怒张;肿块外下方因肿瘤溃破出血已用碘方纱填压止血(图1)。

胸CT提示右第3、4前肋骨皮质不连续,考虑肿瘤侵犯,右胸少量积液(图2)。

穿刺活检考虑恶性叶状肿瘤。

【乳腺纤维肉瘤治疗过程】

完整切除肿瘤(图3),基底肉眼干净(图4)。术中发现右第3、4肋骨断裂、内陷,并非肿瘤侵犯而是肿瘤过大、过重所致骨折。

患者术后恢复良好,术后第三天顺利出院。

【乳腺纤维肉瘤术后病理】

肿瘤重5.5 kg,解剖标本见肿块主要为实质性,灰白色,其中可见多个小囊腔,腔内有咖啡色和淡黄色液,临床酷似叶状肿瘤(图5)。但结合多项免疫组化结果及免疫荧光原位杂交(FISH)检测SS18基因易位为阴性结果,最终诊断为乳腺纤维肉瘤。

【病例讨论】

【乳腺纤维肉瘤的来源】

来源于乳腺间叶组织的恶性肿瘤包括恶性叶状肿瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、基质肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等,如何定义乳腺纤维肉瘤目前尚无共识,部分学者认为恶性叶状肿瘤有上皮成分,故将其排除在原发性乳腺纤维肉瘤之外。

原发性乳腺纤维肉瘤较罕见。国外研究统计,原发性乳腺纤维肉瘤占所有乳腺恶性肿瘤的比例小于1%,占全身软组织肉瘤的比例小于5%,根据美国监测、流行病学与最终结果(SEER)数据库资料显示,原发性乳腺纤维肉瘤年发病率约4.5例/100万,1973~1986年间发病率无明显升高或下降,血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、基质肉瘤等相对较常见。

乳腺纤维肉瘤也是原发性乳腺纤维肉瘤的一种,约占所有乳腺纤维肉瘤的16%。笔者所在中心初步统计了1973~2009年美国SEER数据库(涵盖全美约28%人口)共登记的66例有发病年龄记录的乳腺纤维肉瘤患者,其中男性3例,女性63例,发病年龄为17~100岁,大部分患者发病于30岁以上,20岁以下患者仅1例,55~59岁为高发年龄。

【乳腺纤维肉瘤的临床表现】

临床上,乳腺纤维肉瘤常表现为单侧、界清、活动好的无痛性肿块,研究报告平均直径约为3 cm,但增长速度远快于乳腺上皮性癌,本例乳腺纤维肉瘤半年内直径由3 cm增大至30 cm。

与其他乳腺纤维肉瘤相似,乳腺纤维肉瘤以血行转移为主,肺、骨、肝为常见转移部位,淋巴结转移少见,大部分伴有淋巴结转移者组织学亚型多为癌肉瘤。

原发性乳腺纤维肉瘤钼靶检查无特异性表现,绝大部分未显示钙化灶;B超表现多为均质的高回声肿块,而叶状囊肉瘤B超常可发现肿块中有囊性结构存在;磁共振成像(MRI)增强扫描可能有助于判断肿块的性质,恶性肿块常出现快速增强伴洗脱特征以及小叶结构的存在。

对于乳腺纤维肉瘤的病理组织学分型,除了观察细胞形态和组织结构外,常需要借助免疫组化等手段确定具体类型,对于较罕见的亚型应排除其他常见亚型后才得以确诊。

原发性乳腺纤维肉瘤生长甚速,短时期内已巨大。多为单发,无痛性肿块,偶可见多发。肿块呈圆形或椭圆形,结节状,位于乳腺中央或占据整个乳腺,边界清楚,推之可动,乳头多不内陷。少数肿块巨大者,乳腺皮肤往往甚薄,常有明显的静脉扩张,偶见与皮肤粘连外观呈橘皮样。瘤块很快侵入胸肌而固定,并大多经血行转移至肺、肝、脑等器官,淋巴结转移较少,因而腋淋巴结往往不肿大。

无痛性乳房肿块,病程较长、生长缓慢为其特点。个别病人病程可达30年以上,发现时往往肿瘤体积已较大。但病程长短和良恶性不成比例。查体可见瘤体表皮紧张发亮,但无乳头回缩,皮肤无橘皮样变,少见腋淋巴结转移。触诊可见肿块质地较硬,边界清楚,早期推之可动,当侵入胸肌后则固定。手术切除可见肿块表面有不完全的包膜,切面呈实性浅红色鱼肉样。

【乳腺纤维肉瘤的鉴别诊断】

乳腺纤维肉瘤需与乳腺叶状囊肉瘤,乳腺癌及脂肪肉瘤相鉴别。

1.乳腺叶状囊肉瘤 乳腺叶状囊肉瘤的临床表现及大体所见均较相似。但组织学中,叶状囊肉瘤有巨大裂隙使瘤体呈分叶状,可见有上皮细胞衬于裂隙内壁上。这是与乳腺纤维肉瘤最为主要的鉴别点。

2.乳腺癌 乳腺癌可出现乳头溢液,乳头回缩。大体形态见肿块无包膜,与周围组织界限不清、切面为灰白色,质硬,呈蟹足状浸润生长,多经淋巴管转移。组织学所见,乳腺癌的瘤细胞呈巢状。嗜银染色可见嗜银纤维围绕在细胞团周围。

3.脂肪肉瘤 瘤体内可查见脂肪母细胞,用苏丹Ⅲ染色可见到细胞质内出现微小的脂肪滴。

【乳腺纤维肉瘤的治疗】

乳腺纤维肉瘤的治疗以外科手术为主,对于较小的肿瘤应确保切缘阴性(1 cm以上正常组织),对于较大的肿瘤,必要时应行全乳腺或更大范围的切除。因淋巴结转移罕见,临床上肿大的淋巴结多为反应性增生,如有淋巴结转移一般是广泛转移的极晚期患者或癌肉瘤患者,故对于确诊乳腺纤维肉瘤者,一般不推荐进行腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。

对乳腺纤维肉瘤的治疗主要为手术切除,对成年病例,肿瘤切除应彻底,而对儿童病例要求则不如成人者高,切除边缘应广泛。乳腺纤维肉瘤的预后取决于其组织学的分级和年龄。经讨论认为本例属于低密恶性成人型乳腺纤维肉瘤,主要依据是≤5个核分裂像/10hpf,病人一般状态尚好,病灶内无明显出血和坏死,未见淋巴结及远处转移。

术后是否放疗争议较大,但有研究显示术后放疗剂量高于48 Gy可提高患者生存率,故推荐术后对瘤床进行至少60 Gy的放疗,另有研究也显示放疗可提高无病生存(DFS)率,特别是较大(超过5 cm)或组织学分级较高的肿瘤。对于血管肉瘤,由于其侵袭性较高,预后较差,有研究认为放疗设野范围应适当扩大。

化疗对于乳腺纤维肉瘤的作用不明确,大多数针对乳腺纤维肉瘤的研究未得出明确结论。一项有关软组织肉瘤化疗的荟萃分析显示,基于蒽环类的辅助化疗可提高DFS率,但未能提高总生存(OS)率;另有一项小样本的随机临床试验显示表柔比星+异环磷酰胺可提高肢体及肢带骨软组织肉瘤的DFS及OS率。近期一项针对高危软组织肉瘤的Ⅲ期随机新辅助化疗临床研究显示,局部热疗+化疗可提高局控率及OS率。鉴于乳腺纤维肉瘤的生物学行为与其他软组织肉瘤类似,研究认为,对于瘤体直径超过5 cm的高级别乳腺纤维肉瘤,应给予辅助化疗。

【乳腺纤维肉瘤的预后】

除了血管肉瘤,原发性乳腺纤维肉瘤预后特征与其他部位的软组织肉瘤类似,肿瘤大小及组织学分级为影响预后的主要因素,5 cm以上及高分级者预后不良;常以局部复发或肺部转移为首次复发事件;生存曲线特征也类似,第5年起可观察到复发或死亡率趋于稳定。原发性乳腺纤维肉瘤总的5年DFS率约44%~46%,5年OS率约49%~67%。血管肉瘤由于发现时多已在乳腺内甚至乳腺周围组织弥漫性扩展,难以完整切除,术后常早期出现远处转移,预后极差,有研究显示3年DFS率仅7%,因此,对于血管肉瘤应给予最充分的治疗,包括术后放疗及基于蒽环类的化疗。肿瘤细胞分化程度,瘤体大小和手术方式对乳腺纤维肉瘤的预后有一定影响。瘤体越小,切除越早,越彻底,预后越好。分化不良,肿瘤生长快,易发生溃疡或早期发生血行转移,预后较差。乳腺纤维肉瘤较叶状囊肉瘤预后差。也有报道,术后复发经多次切除仍可存活很长时间。

病例来源:中国医学论坛报