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【一般资料】

患者，男，31岁

【主诉】

发热、头痛6d，呕血1次

【查体】

体温39.2℃、脉搏96次/min、呼吸22次/min，血压16/10kPa。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养一般，查体尚合作。全身皮肤潮红、微黄染，双侧腋下有散在出血点，全身浅表淋巴结无肿大。双眼睑稍浮肿，结膜充血、水肿，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。口唇无发绀，咽及软腭稍充血，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。心、肺听诊无异常。腹稍膨，软；肝肋下2cm，质软，轻触痛，肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，肝区叩痛；脾肋下未及。腹部移动性浊音（+）。双肾痛。神经系统查体无异常。

【辅助检查】

血常规：血红蛋白142g/L，红细胞4.88×10?12/L，白细胞3.0×10?9/L，淋巴细胞0.33，中性粒细胞0.64，单核细胞0.03，血小板13×10?9/L。尿常规：红细胞（+++），蛋白质（++），胆红素（+）。大便常规：脓细胞（+），红细胞（+）。肝功能：ALT358U/L，AST362U/L，HBsAg（-）。心肌酶：肌酸激酶250U/L，乳酸脱氢酶481.5U/L，γ-羟丁酸384.7U/L。肾功能（BUN、Cr）及血钾、钠、氢均正常；汉坦病毒IgM（-）。心、肺、膈经X线检查未见异常。B超显示：弥漫性肝病，脾大。

【现病史】

患者6d前无诱因出现发热，体温达38℃，无畏寒，有头两侧痛，咳嗽，但无咳痰及鼻塞、流涕，时有恶心，无眼眶痛及腰痛，无尿频、尿急及尿痛，当地医院按"上感"予双黄连、青霉素等药静脉滴注及吲哚美辛栓塞肛退热等对症治疗，体温36.4℃～39.0℃，27日晨出现少量鼻出血、呕血，量约15ml，急诊来院。自发病以来，食欲、睡眠不佳，小便量正常、色稍黄，大便稀带有粘液，无里急后重及腹痛，在急诊室予以病毒唑、头孢三嗪、清开灵等静脉滴注1d，仍发热，遂收入我科治疗。

【既往史及家族史】

患者儿时曾患黄疸型肝炎，治愈后未复发。平时身体健壮，未患过其他疾病。平时喜食猪肉。未到过外地，无疫水接触史。其父65岁死于肝炎肝硬化。

【问题】

1该病例的临床特点有哪些？

2该病例的诊断思路？

3为明确诊断需要做哪些检查？

【病例分析】

（1）青年男性，其父因乙肝所致肝硬化死亡。患者曾患黄疸型肝炎。当地有肾综合征出血热散发。（2）发热、头痛、咳嗽、少量呕血及鼻出血。（3）皮肤潮红，双腋下可见出血点，结膜充血水肿，巩膜轻度黄染，肝大，肝区叩痛、肾区叩痛（+），腹水征（+），腓肠肌压痛。（4）辅助检查：肝功能异常；心肌酶异常；血小板极度减少；尿中有红细胞、蛋白质、胆红素；大便有脓细胞、红细胞；肾功能正常；汉坦病毒IgM（-）；B超示弥漫性肝病，脾大。根据以上特点，入院后诊为肾综合征出血热（HFRS），用病毒唑、头孢三嗪、清开灵、转移因子、白蛋白、保肝降酶药等综合治疗，病情不见缓解。

【诊断思路】

据临床所见，应考虑如下疾病。

1肾综合征出血热（HFRS）：由汉坦病毒侵犯机体引起，可表现为发热、"三红"（颜面、颈、上胸等部位潮红）、"三痛"（头痛、腰痛、眼眶痛）、全身酸痛等毒血症症状，有多脏器功能障碍及损害，肾脏损害最明显。典型表现为"五期"（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期）经过。化验可见血小板明显降低。现似乎能用该病解释所有症状及当地有该病散发，故应考虑到肾综合征出血热。但另外几点不支持该病：（1）HFRS一般白细胞多升高，病情越重，升高越明显，而本例白细胞仅3.0×10?9/L；（2）该病人如为HFRS，应为重型，肾功能损害应较显著，蛋白尿应较突出甚至出现膜状物，但本病人仅有轻度蛋白尿，肾功能正常，B超检查双肾无明显异常；（3）汉坦病毒IgM在HFRS的阳性率约为70％，本病人为阴性。

2伤寒：夏秋季多发，全年可见。可见高热，典型者体温始呈梯形上升，并呈稽留热，腹胀不适，可有腹泻。相对缓脉，肝脾大，玫瑰疹。化验可见白细胞减低、肥达试验阳性。可有黄疸、心肌炎，高热时也可有蛋白尿。发生溶血性尿毒综合征时亦可有血小板减少及肾区叩击痛。本患者有与之相符之处，少数患者应用头孢三嗪、青霉素疗效不佳，故目前不能除外，可查肥达试验，并抽血或者骨髓培养伤寒杆菌。还有一个不支持点是，该病无腓肠肌疼痛。

3登革热或登革出血热：前者以发热、头痛、全身肌肉、骨关节疼痛、皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少为特点；后者可出现肝大、血小板减少、出血和休克。与肾综合征出血热的区别在于极少出现肾损害，但亦可有少量尿蛋白、红细胞、白细胞；谷草转氨酶也可升高。本患者有与之相符之处。但本病由伊蚊传播，我国流行地区在南方，如海南、广东、广西等省份，流行季节为夏秋季节。患者未去过流行地区，故可排除。

4钩端螺旋体病：有疫水接触史，起病急、高热、结膜充血、全身酸痛，腓肠肌尤著，压痛明显，腹股沟淋巴结肿痛。肝脾轻度肿大，可有黄疸、腹水、出血、肾损害及心肌损害，血小板计数大多减少。青霉素治疗效果好。本患者表现有与之相符之处。但以下几点不支持：（1）本地非疫区，患者也未到过外地，患者无疫水接触史；（2）患者无腹股沟淋巴结肿痛；（3）该病血象中白细胞总数与中性粒细胞轻度升高，而本患者血象中白细胞低于正常；（4）本患者青霉素治疗无效。故可除外。

5旋毛虫病：由于生食或半生食有旋毛虫包囊的肉类而感染。早期有腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状，第2周始持续较长时间发热，眼睑、面部水肿，结膜水肿、充血、出血，少数有荨麻疹。全身肌肉酸痛，以腓肠肌为著。幼虫侵犯各脏器，以心肌损害较常见，个别侵犯肝脏者可有肝大、黄疸，病程长者可有腹水、也可有胃出血，侵及神经系统可出现头痛、昏迷，谵妄，高热时亦可有蛋白尿，血嗜酸性粒细胞显著增多。本患者有与之相似之处。但该病特点是全身剧烈肌痛、肌肉肿胀有硬结感，压痛与触痛显著，患者常呈强迫屈曲而不敢稍动，几呈瘫痪状态。本患者尚未达到如此特点，且未曾食不熟猪肉，嗜酸性粒细胞不高，故可排除。

6慢性重型肝炎：在慢性肝炎（轻度慢性肝炎平时可无感觉）的基础上出现肝脏大片坏死，表现为黄疸进行性加深，因肝脏合成凝血因子少，血小板因造血功能减退及脾亢消耗而降低，出血倾向明显，合并肝硬化者也可有脾大、白细胞少；因门静脉高压及低白蛋白血症也可有腹水；继发泌尿系感染等也可有高热、肾区叩痛，尿中有红细胞、蛋白质、胆红素；发生败血症时亦可有心肌损害。本患者与之有相符之处。但该病肝脏多缩小、黄疸较深、腓肠肌无压痛，以上3点与本患者不符，且泌尿系感染时应有尿路刺激征，而该患者无。患者虽有肝炎家族史及幼时曾患肝炎，但平时身体健壮，故考虑肝功能异常为继发性，但应查肝炎标志物以进一步排除。

7血吸虫病：急性者见于夏秋季，有疫水接触史。重者有高热、腹痛、腹泻、脓血便、荨麻疹、血管神经性水肿、肝脾大、浅表淋巴结肿大。少数患者亦可有蛋白尿（由免疫复合物肾炎所致），重型患者可有心肌损害，血象中白细胞增多，嗜酸性粒细胞比例增大，晚期可因脾功能亢进而致白细胞、血小板减少，因门静脉高压等患者会有腹水、呕血。本患者急性发病，高热同时伴有血小板降低，白细胞、嗜酸性粒细胞不高，且患者为本地人，未到过疫区，故可排除。

8血液病：应重点考虑原巨核细胞白血病（M7）及恶性组织细胞病（恶组）。M7时患者骨髓中异常巨核细胞大量增生，但其不能形成血小板，红系、白系血细胞生长受抑制，其临床表现同一般急性白血病。恶组为形态异常的组织细胞在肝、脾、骨髓、淋巴结等全身组织器官的灶性增生，但其分布极不均匀，常伴有明显的血细胞被吞噬现象，有发热、衰竭、肝脾大、全血细胞减少等表现，有时需多次、多部位骨髓穿刺方可确诊。

据目前所掌握的资料来看，肾综合征出血热不能排除，继查其IgM抗体。其他的病如伤寒、血液病也应考虑。可行血培养及肥达试验除外伤寒，骨髓检查看是否为血液病。

该病人经抗病毒、抗菌及补充血小板等对症支持综合治疗后仍发热。其间肝功能继续恶化，ALT642U/L，AST1013U/L，胆红素83μmol/L。心肌酶：肌酸激酶334U/L，乳酸脱氢酶690U/L，γ-羟丁酸565U/L。肥达试验及血培养伤寒杆菌均为阴性，肾功能（BUN、Cr）及电解质化验正常。汉坦病毒IgM抗体阴性。甲、乙、丙型肝炎病毒血清标志物均阴性。血常规：血红蛋白99g/L，红细胞3.65×10?12/L，白细胞3.4×10?9/L，淋巴细胞0.42，中性粒细胞0.53，单核细胞0.05，血小板23×10?9/L。骨髓像：红系、白系增生活跃，巨核细胞90个/（2cm×2cm）骨髓涂片，产板型巨核细胞少见，血小板少见。结合临床考虑为原发性血小板减少性紫癜。

因目前经2次检查汉坦病毒IgM抗体阴性，且无少尿期、多尿期，肾功能一直正常，发热已20余日（肾综合征出血热发热期一般为10d左右），故肾综合征出血热至此已可排除。血培养伤寒杆菌阴性，肥达试验阴性，头孢三嗪治疗无效，伤寒也可排除。骨髓像考虑为原发性血小板减少性紫癜，不支持M7，未找到恶组细胞。

原发性血小板减少性紫癜在成人以慢性型多见，女性较多，起病缓，血小板计数在（30～80）×10?9/L，故可能性不大。10月16日查体发现脾较前明显增大，腋下可触及肿大淋巴结，患者呈进行性贫血，此次虽未找到恶组细胞但不能除外恶性组织细胞病。应进一步查多部位骨髓，做淋巴结活检，并行组织化学及免疫组化检查。

进一步的骨髓检查结果同前，淋巴结活检发现大量多核巨组织细胞和巨噬细胞吞噬大量血细胞，组织化学检查示异常组织细胞酸性磷酸酶及非特异性酯酶均为阳性，免疫组化检查示CD68抗体及Lgsozyne（溶菌酶）试验阳性。

【最后诊断】

恶性组织细胞病。该病的诊断依据：在骨髓及活检组织中见到异形组织细胞、多核巨组织细胞、巨噬细胞吞噬大量血细胞；另外还需做组织化学及免疫组化检查，因仅有形态学的检查，对诊断恶组不可靠。现代观点认为，真正的恶组很少见，过去所谓的恶组，有的实际上是恶性淋巴瘤（尤其是间变性大细胞的淋巴瘤），只有做后两种检查才能将二者区别开来。

恶性组织细胞病的发病机制及类型

该病的发病机制主要是由于恶组细胞浸润组织、器官，根据恶组细胞浸润部位和范围不同又分为各种临床类型：（1）淋巴结肿大型：以浅表淋巴结肿大为主，肝脾也大；（2）脾功能亢进型：以肝脾大和全血细胞减少为主；（3）白血病型：周围血和骨髓中有大量异常组织细胞，临床类似急性白血病；（4）骨骼型：病变累及脊柱、长骨及骨盆，局部疼痛较著；（5）神经型：主要为骨髓受恶组细胞浸润或压迫所致截瘫；（6）皮肤型：表现为皮下结节、溃疡、红斑、大疮等，还有以侵犯胃、肠、肺、心等内脏为主要表现者。本病例似以脾功能亢进型为主。其治疗采用CHOP方案：环磷酰胺、长春新碱、泼尼松、阿霉素联合化疗，之间加用争光霉素或大剂量氨甲喋啶，约2/3患者完全缓解。复发后再治疗效果越来越差，终无效。

【术后随访】

患者于10月21日急查血常规示WBC3.3×10?9/L，即应用环磷酰胺1g、阿霉素60mg、长春新碱2mg分别静脉注射（第1d），后以泼尼松60mg/d顿服，连用5d，于第3d加用争光霉素6mg静脉注射，化疗同时应用硫普罗宁0.3g入液静脉滴注保肝、升高白细胞。第5d查血常规示血红蛋白92g/L，红细胞3.01×10?12/L，白细胞2.8×10?9/L，淋巴细胞0.38，中性粒细胞0.58，单核细胞0.04，血小板38×10?9/L。应用重组人粒系集落刺激因子促使白细胞生长，接近正常值后，再行化疗。化疗每疗程间隔5d，连用3疗程。体温逐渐降至正常，肝脾逐渐缩小，淋巴结肿大逐渐减轻，食欲有所恢复。11月24日查血常规示血红蛋白110g/L，红细胞4.01×10?12/L，白细胞3.2×10?9/L，淋巴细胞0.30，中性粒细胞0.67，单核细胞0.03，血小板89×10?9/L，肝脾稍可触及，腋下肿大淋巴结消失。于11月25日出院，嘱出院后再按时来化疗，患者未来。

出院2个月后又发生高热达39℃，皮肤见出血点，口腔黏膜有血疱，随后出现头痛、烦躁、抽搐、昏迷，未去医院治疗，死亡，死因考虑颅内出血及感染所致败血症。

病例来源：聊城市第二人民医院传染科、临清市计划生育妇幼保健服务中心 刘西忠、金庆香、陈殿双、李福海