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IgG4相关硬化性涎腺炎为IgG4相关硬化性疾病在唾液腺的表现，发生于腮腺的相关报道国内少见。因口腔颌面外科医师缺乏对该病的关注和诊治经验，临床上极易导致误诊、漏诊及误治。

本文报道1例IgG4相关硬化性腮腺炎，并复习相关文献，对该病的发病机制、临床表现、诊断依据、鉴别诊断、治疗及预后进行总结分析。

【一般资料】

男 58岁

【主诉】

于2006年2月因“左肘部肿块8年伴手指麻木，左耳下区肿块1年”入我院骨科。

【现病史】

【既往史】

左肘MRI示：左肘关节内侧占位，疑为血管瘤（图1）；腮腺CT示：左侧腮腺弥漫性肿大，疑为慢性炎症，不除外占位（图2）。

血常规：白细胞（WBC）5.9×109/L，嗜酸性粒细胞百分率（EO%）50.8%，中性粒细胞百分率（NE%）27.4%。于2006年3月行“左肘肿块切除术+腮腺区肿块切取活检术”。术后血常规：WBC5.5×109/L，EO%34.1%，NE%43.9%。

术后病理示：①左肘部病变，首先考虑嗜酸性淋巴肉芽肿（eosinophilic lymphoid granuloma，ELG）（图3）。②左腮腺组织慢性炎症，伴较多嗜酸细胞浸润（图4、5）。考虑左腮腺及左肘部炎症，以术后随访为主。

2010年12月患者再次来诊，自述术后4年左腮腺区肿块复发且缓慢增大，近1年来增大明显，约“拳头”大小，肘部无明显不适。查体：左侧腮腺区肿块大小约5 cm×6 cm，质硬，活动可，无压痛。2010年12月腮腺CT示：双侧腮腺多发结节灶，左侧为著，疑为腺淋巴瘤、淋巴血管畸形（图6）。

腹部彩超、胸片等检查及肝肾功能、血糖、尿常规、肿瘤10项等化验均未见明显异常，血常规示：EO%43.4%，NE%32.8%。排除手术禁忌证后，于2011年1月行手术治疗。

术中见肿块与周围肌层黏连，肿块深而与腮腺深叶、面神经黏连，故予以保留面神经的肿块及腺叶切除术。术后血常规示：EO%25.7%，NE%41.2%。血清学检查示：IgG14.7g/L（正常范围7~16g/L），IgG41.59g/L。

病理检查示：“腮腺”内较多淋巴、浆细胞浸润，杂以嗜酸性粒细胞，腺泡数量减少，间质纤维增生（图7）。免疫组化（美国Sigma公司）：CD138（+），CD79a（+），CD1a少量（+），S100少量（+）。平均每个高倍镜内420个IgG4+浆细胞（420/HPF），IgG4+/IgG+为1∶1（图8）。

【初步诊断】

左腮腺区肿块待查（嗜酸性淋巴肉芽肿可能）。

【诊断要点】

病理诊断为：左腮腺慢性炎症伴纤维及淋巴浆细胞增生，IgG4比值增高。形态学及免疫组化提示：IgG4相关性腮腺炎。为明确诊断，2006年左肘部及腮腺区肿块切片行免疫组化染色，显示左肘部少量IgG4+细胞；左腮腺区大量IgG4+浆细胞浸润，172/HPF，IgG4+/IgG+为55%（图9、10）。最终诊断为左肘部嗜酸性肉芽肿，IgG4相关硬化性腮腺炎。

【治疗】

术后予以口服泼尼松40mg/d，持续4周后，每周以5mg的剂量逐渐减量，直至每周5mg/d维持，随访18个月，胰腺、胆囊彩超未见异常，肝、肾功能及血糖亦未见异常。

【讨论】

IgG4相关硬化性疾病是一种与IgG4相关的系统性自身免疫性疾病，其病因和发病机制仍不明确，较多研究显示，CD4和CD8阳性的T细胞参与本病的发生。也有研究显示，IgG4的升高是慢性抗原长期刺激的结果，可阻止抗原诱导其他类型的免疫反应，可能是机体对自身的保护机制，其疾病本质可能是变态反应。目前国际上尚无统一的诊断标准。正常血清IgG4水平为0.07~0.64g/L，占总IgG的3%~6%，当IgG4>1.35g/L时，诊断意义最大，此外，血清IgG4水平对治疗效果及复发有较大指导意义。该患者血清总IgG值未见明显升高，但IgG4值高达1.59g/L，诊断价值较明确。HE切片镜下可出现淋巴细胞及浆细胞浸润、硬化和闭塞性静脉炎三联征。

根据病变内的淋巴细胞及浆细胞浸润和硬化成分比例不同，可以分为淋巴瘤样、混合型和硬化型模式。随着病程的发展，假瘤样可以转变为混合型，最后发展成为硬化型模式。病变内最显著的特征为浆细胞表达IgG4，免疫组织化学染色显示大量的IgG4+浆细胞（>50/HPF，IgG4+/IgG+>45%）是最重要的诊断依据。

该患者第2次手术腮腺区病变内大量IgG4+浆细胞浸润，且IgG4+/IgG+高达100%，结合血清学及病变区免疫组化检查，明确诊断。此病类固醇治疗效果理想，术前明确诊断，可使患者免于手术，但在停止治疗后，可能复发。常用方案为泼尼松30~40mg/d，持续4周，此后每1~2周减量5mg，直至每周5mg/d维持。效果反映在血清中IgG4减低和病变组织中IgG4+细胞减少，且较多文献显示，长期较大剂量的激素治疗并未发现引起高血糖现象，但在长期病变中和伴有明显硬化的病例中，效果可能不理想。

多数病例随时间发展可累及多个不同部位，小部分可局限在一个部位。IgG4相关硬化性疾病在唾液腺的主要表现为Küttner瘤和Mikulicz病。Küttner瘤好发于下颌下腺，曾命名为慢性硬化性下颌下腺炎，可单侧或双侧同时发生，质硬界限清楚，类似唾液腺肿瘤。Mikulicz病又称良性淋巴上皮病变，是淋巴细胞弥漫性浸润唾液腺或泪腺，同时腺体内肌导管上皮细胞反应性增生的一种特发性炎性反应，与自身免疫有关，表现为双侧泪腺和唾液腺不明原因的持续性无痛性肿大，唾液腺功能正常或轻度降低，多伴有口干等症状，不伴有全身结缔组织病。

临床上主要与以下疾病相鉴别：①Sjogren综合征，血清学抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，IgG4水平无升高，皮质类固醇治疗效果不佳。②涎石病，根据其临床症状及影像学检查较易鉴别。

本例患者2006年病理检查结果均倾向为嗜酸性肉芽肿，2011年予以IgG免疫组化特殊染色后才提示为IgG4相关硬化性疾病，而复习了较多文献后，均未将两者进行鉴别。ELG是一种病因不明的、多累及头颈部浅表淋巴结和软组织的慢性肉芽肿病变。该病病因和发病机制亦不明确，变应性反应、感染和自身免疫反应均可能参与发病。好发于青壮年男性，腮腺区常见，生长缓慢，有消长史，表现为病变区软组织无痛性质软包块，多伴局部皮肤瘙痒、色素沉着。血常规示白细胞轻至中度升高，以嗜酸性粒细胞明显而持续的升高为特征，比例多为10%~20%，血清IgE、TNF-a，IL-4，IL-5，IL-13水平增高。

两病均可用手术切除、类固醇治疗，且治疗后易复发，但ELG对放疗极为敏感，最佳放射剂量为26~30Gy。但两者早期诊断较困难，主要靠术后病理学检查。ELG具有典型的淋巴细胞浸润伴反应性淋巴滤泡形成，以嗜酸性粒细胞为主的多种炎性细胞浸润和组织纤维化的特点，而IgG4相关硬化性唾液腺炎的诊断主要依靠免疫组织化学染色中见大量IgG4阳性淋巴细胞，病变组织中亦可见不定量的嗜酸性粒细胞。研究显示，诱导IgE产生的抗原也可诱导IgG4的产生，且国外较多学者在研究IgG4相关硬化性胰腺炎时均发现，受累组织中Th2细胞因子（IL-4、IL-5、IL-13）和调节细胞因子（IL-10、TGF-β）表达上调。IL-10可指导B细胞产生的抗体从IgE向IgG4转换，导致组织内大量IgG+浆细胞浸润，而TGF-β促进组织纤维生成。

该患者肘部肿块持续生长8a，EO%高达50.8%，完全切除后随访6a未见复发，术后EO%明显下降。而随肘部肿块生长而出现的左腮腺肿块，则极有可能为同一抗原长期刺激致机体保护性形成IgG4升高，且自2006年至2011年治疗期间患者EO%均高于20%，故笔者认为，该患者的2种疾病可能为同一抗原引起的不同部位、不同时期的表现。但两者之间的具体关系如何，仍需进一步探索。

病例来源：上海口腔医学