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【一般资料】

患者男性，77岁

【现病史】

10小时前无明显诱因突发左上腹痛，呈持续性绞痛、向左肩部放射，改变体位后不缓解，同时伴胸闷、心悸、头晕、大汗、恶心，立即于当地医院就诊，心电图检查提示V1~V4导联ST段抬高，考虑诊断“急性前壁ST段抬高型心肌梗死（心梗）”，给予静脉泵入硝酸甘油急诊转至我院重症监护室。

【既往病史】

患者30年前发现血压升高，最高180/120mmHg，考虑原发性高血压，未规律服药，自诉血压控制不佳。精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。患者长期吸烟，每日约10支；偶尔饮酒，量少。

【查体】

体温36.4℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压163/105mmHg。自主体位，推入病区，神志清楚，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心前区无异常隆起，心浊音界正常。心率86次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，左上腹压痛，无反跳痛。下肢无浮肿。

【诊断】

1.急性ST段抬高型心梗，冠状动脉粥样硬化性心脏病，Killip分级Ⅰ级；

2.原发性高血压3级，极高危。

【诊治经过】

入院辅助检查白细胞10.11×109/L，红细胞4.06×1012/L，中性粒细胞89.4%。肌红蛋白（Mb）90.5μg/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.7μg/L，肌钙蛋白T（TnT）0.048μg/L。D-二聚体10.80 mg/L 。总胆红素14.70μmol/L，谷丙转氨酶8.8U/L，谷草转氨酶16.3U/L，尿素7.5mmol/L，肌酐89μmol/L 。 血淀粉酶53U/L，血脂肪酶67U/L。超敏C反应蛋白4.00mg/L。复查血淀粉酶41U/L，血脂肪酶32U/L，Mb56.2μg/L，CK-MB1.8μg/L，TnT0.091μg/L。心电图：V1~V4导联ST段抬高0.1~0.4mV（图1）。

血气分析：pH7.42，CO2分压34mmHg，O2分压139mmHg（吸氧3L/min），HCO3-23.5mmol/L。

腹部彩超：因大量气体干扰，各脏器显示欠清晰，胰腺显示不清，余未见异常。

冠脉造影：前降支近中段明显钙化伴重度狭窄，最狭窄处几乎完全闭塞，左前降支冠脉支架置入；回旋支近端重度狭窄，最狭窄约90%；右冠全程多处中度狭窄，最狭窄约75%（图2）。心脏彩超：左室舒张末径71mm，左室收缩末径63mm，左房前后径36mm，射血分数40%。左室节段性室壁运动异常伴左室功能减退，左室心尖部室壁瘤，最薄处约3.8mm。

胸腹部增强CT及冠脉CT血管造影（CTA）：心脏增大，前降支近段及右冠脉可见钙化。主动脉弓、胸腹主动脉、脾动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉开口处、双侧髂总髂内动脉见钙化，双侧肾动脉开口处轻度狭窄。胸、腹主动脉至肾动脉水平主动脉夹层，瘘口位于主动脉弓，约6mm，真腔位于右侧，假腔位于左侧，腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉均发自真腔。假腔内见散在斑片状高密度影及血栓形成，腹腔干开口处受压，稍狭窄。

治疗入院后给予重症监护，持续心电监测，吸氧。予以双重抗血小板、他汀等治疗后急诊冠脉造影，并完善一系列检查。CTA诊断合并主动脉夹层后，停用抗凝药，予绝对卧床休息，β受体阻滞剂控制血压和心室率。

【出院诊断】

1.主动脉夹层；2.急性ST段抬高型心梗，左前降支支架置入术后；3.室壁瘤；4.原发性高血压3级，极高危。

病例来源：中国医学论坛报