读医学网

【一般资料】

男 31岁

【主诉】

重物挤压伤致会阴部疼痛伴出血1h入当地医院。

【初步诊断】

呼吸心搏骤停、重度创伤失血性休克、会阴部及左下肢毁损伤、重度失血性贫血。立即行心肺复苏术。

【治疗】

后行左大腿上段截肢、血管缝扎、纱布填塞、残端清创止血术。术中共输注悬浮红细胞20u，新鲜冰冻血浆1200ml，冷沉淀20U，冰冻血小板2U。但患者左下肢残端渗血仍不能有效控制，持续失血、循环不稳定，遂转入第三军医大学大坪医院ICU继续治疗。

【处理】

初步诊断为严重多发伤(ISS41分)、重度失血性休克、创伤性凝血病、急性肾功能衰竭。转院后1h即行双侧髂内外动脉造影术，术中未见明显造影剂外渗。后予以重组活化Ⅶ因子(rFVIIa)、氨甲环酸、血凝酶等药物止血、输血、纠正凝血功能治疗，但伤El仍渗血明显。转院后16h行双侧髂动脉造影、左侧髂总、右侧髂内、右侧阴部动脉分支栓塞术+左下肢残端清创术1次。后因伤El渗血较多，2次进行局部血管结扎、残端填塞止血术。转院后34h，患者出现低体温(34.8℃)，创面持续渗血。予保暖复温、纱布填塞止血、输注止血药物、纠正凝血功能紊乱等治疗。转院后40h伤口渗血明显缓解，休克得以纠正。而后给予抗感染、创面分次清创植皮等台疗措施，分阶段有目的地对组织进行修复。

【治疗结果】

治疗方法主要分为三个阶段：(1)控制出血，纠正凝血障碍(包括外院治疗)；(2)控制感染；(3)创面分次有限清创、植皮。在第一阶段，对其予以外科手术控制出血，并在血栓弹力图(TEG)的指导下进行血液制品的输注，纠正失血性休克以及凝血功能障碍。同时积极复温，控制并扭转创伤性凝血病的发生发展。患者在第三军医大学大坪医院部分实验室检查结果以及第一阶段血液制品输注情况如下。

转院后48h血常规、凝血象及TEG变化

患者转院时，伤IYl持续渗血导致重度失血性休克。凝血象和TEG结果提示，患者凝血因子缺乏，纤维蛋白原水平及功能低，血小板数量以及功能均低下。后给予悬浮红细胞、血浆、单采血小板以及冷沉淀的输注，同时采取残端组织清创、结扎局部血管、纱布填塞以及动脉栓塞等方法控制出血。转院后34h出现低体温，伤口引流及渗血较多。实验室检查和TEG结果提示：患者血红蛋白值偏低，凝血酶原时间(w)、活化部分凝血酶原时间(APlTr)延长，纤维蛋白原、血小板水平及聚集功能均降低。立即采取保暖复温措施，再次进行纱布填塞并向伤口内注射凝血酶，同时输注血液制品，当天共输注红细胞14U，血浆2200ml，单采血小板3u，冷沉淀30u。晚间血红蛋白以及血小板水平上升明显，患者体温恢复，出血也明显减少。虽然血常规结果显示血小板数量仍较低，但根据TEG检测发现，其功能正常。根据临床表现和实验室检查，停止了大量输血。患者休克状态得到基本纠正。转院后45h夜间未再输血。见表1。

转院后48h乳酸变化情况

患者转入时乳酸持续升高，通过积极输注血液制品和晶胶体，增加血容量和组织灌注，纠正凝血功能障碍，降低乳酸水平(由转入时>10，4mmol／L降至转院后45h时1．2mmol／L)。同时酸中毒的纠正也改善了凝血状态，减少了血液制品的输注。

转院后体温、心率以及收缩压变化情况

患者转院后仍持续渗血，于转院后34h出现低体温(34.8℃)。后经复温、输注血液制品、运用止血药物、纱布填塞等措施控制出血，纠正凝血障碍，体温得以恢复，血液乳酸水平下降，组织灌注得以改善，休克得到纠正，患者心率由转入时129次／min降至转院后45h时<100次／min。转院后24h内患者血压不稳定，需去甲。肾上腺素维持，收缩压在90～134mmHg之间波动。后因出血停止，复苏成功，去甲肾上腺素浓度下调至0．03～0．05p．g·kg-1·min-1。

复苏阶段血液制品输注情况及出入量情况

患者创伤早期予以局部血管结扎、纱布填塞、加压包扎等方式进行止血，并在创伤后6h使用氨甲环酸及rFVIIa制剂。除积极的止血外，同时高比率输注大量新鲜冰冻血浆，配合补充血小板和冷沉淀。但患者凝血障碍仍未纠正，伤口渗血不止。创伤后44h转入第三军医大学大坪医院后，予以延迟复苏的策略，严格控制晶体入量，积极输注血液制品，运用止血药物，纠正凝血功能障碍和严重失血性休克。另外给予患者问歇性肾脏替代治疗，改善酸中毒状态，保护肾脏功能。同时采取动脉栓塞以及加压包扎控制出血，分别在转院后16h行左侧髂总、右侧髂内、右侧阴部动脉分支栓塞术，后行左下肢残端局部血管结扎、纱布填塞止血术2次。转院后34h出现低体温，残端肢体持续出血的状态，有形成“死亡三角”的风险。遂予以复温、纱布填塞加压包扎、残端内注凝血酶，并输注大量血液制品，后出血逐渐减少。转院后45h夜间未再输注血液制品。通过早期控制出血、液体复苏，患者休克和凝血障碍得以纠正，确保后期手术能顺利开展。见表2。

【讨论】

严重创伤患者救治需要多学科协同

非控制的大出血现已成为创伤后6h以及入院后24h内造成患者死亡的首要原因。因此，尽早控制出血、液体复苏和纠正凝血障碍已成为处理早期严重创伤患者的原则。这也使得严重创伤患者的救治需要多科室(创伤外科、麻醉科、重症医学科、输血科、检验科、影像科等其他各专科)有效的沟通与合作。患者入院途中已致电相关科室做好准备，以绿色通道入院。获救至手术室仅10min，这无疑对患者后续的救治赢得了宝贵时间。而输血科在抗休克液体复苏治疗阶段起着重要作用，关键是如何在血液制品提供的及时性以及有效性方面可以主动作为。对于该患者，笔者通过参与全院多学科会诊，及时了解患者临床信息，从全面监测患者凝血状况的角度，提供合适的血液制品，并积极预防和纠正大量输血可能发生的如凝血功能障碍等并发症。

及时有效的止血是关键

对于严重创伤出血患者，应采取损伤控制复苏策略。如何及时有效止血是该策略的关键之一。避免因存在活动性出血，而依靠输注大量库存血复苏导致稀释性或者消耗性凝血功能障碍。该患者入院后积极采取包括动脉栓塞、局部血管结扎以及多次纱布填塞、加压包扎等多种外科止血手段，并配合止血药物控制出血，直至出血停止。而止血药物rFVlIa和氨甲环酸的使用是值得探讨的。对于已经采取多种措施控制出血，并且积极使用血液成分及抗纤溶药物，Hct>0．24，血小板>50╳109／L，血浆纤维蛋白原>1．5—2．0／L，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后，如果仍存顽固性出血的患者，考虑使用rFVIIa。没有明确指征者，不推荐使用rFVIIa。创伤患者应3h内使用氨甲环酸。延迟使用，将降低其疗效，甚至有血栓形成的风险。该患者氨甲环酸与rFVIIa的使用并未参照推荐时间和条件，而患者并无血栓形成。这样的给药时间是否合理，值得商榷。

大量输血方案(MTP)及其各种血液制品的比例

MTP适用于伴有活动性出血的严重创伤患者。该患者接诊及转入我院时存在严重的失血性休克，并伴活动性出血，对该患者实施MTP策略，首次输血时间从医嘱下达到开始输血的时间均不到20min，MTP启动后确保救治患者时迅速持续得到足够的血液制品。输血科以红细胞与血浆组合的方式供给血液制品，其间根据具体情况补充冷沉淀和血小板。该患者MTP从启动到终止(出血控制)84h，共输注血液制品近40000ml，其中6h内红细胞、血浆和单采血小板使用量分别为20U、1200ml、2U；24h内红细胞50u、血浆9800ml、单采血小板4U；84h内红细胞100U、血浆17000ml、单采血小板12u。输注红细胞：血浆：血小板分别为1：0．8：1、1．3：2．5：1和1：1．7：1．2。研究表明，对于大量失血和(或)伴有凝血障碍的创伤患者，早期启动MTP，进行高比率血浆和血小板输注能改善患者的生存率，提高输血效率并减少后期血液制品的使用，但至今为止，血液制品最佳输注比例仍存在争议。2013版严重创伤患者输血专家共识提议：对于严重创伤合并大出血的患者，红细胞：血浆：血小板考虑按l：1：1输注。该患者血液制品输注比例与之接近，这是否对严重创伤患者救治有所启发和参考，值得总结。

限制性液体复苏问题

限制性液体复苏策略是严重创伤患者救治成功的关键。该患者血液制品输注比例很高，几乎每个阶段红细胞：血浆均>1：1．4。另外，临床采用间歇性血液滤过治疗以及轻微液体负平衡措施，以达到控制血容量、纠正酸中毒，减轻各个脏器负荷的目的。与限制性液体复苏比较，非限制性液体复苏会使血压升高，导致新生血凝块不易形成或状态不稳定，发生难以控制的出血。输注大量晶体液会造成稀释性凝血功能障碍，还会影响组织灌注，从而加重出血和酸中毒。

该患者使用大量血液制品后，并未发生严重创伤并发症，特别是ARDS、输血相关循环超负荷及输血相关急性肺损伤等输血不良反应以及大量使用rFVIIa后血栓性并发症的发生，这与对患者的严格容量管理、MTP的尽早实施和严格控制输血指征密不可分。但笔者也发现，该患者在复苏阶段，红细胞、血小板等存在过量使用的情况。如何更进一步严格把控输血指征、减少输血风险，这也是我们应该总结和思考的。

病例来源：中华创伤杂志