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【一般资料】男性,77岁,农民【主诉】摔伤左髋部疼痛一天余【现病史】患者自述,一天前骑车在路上摔伤左髋部,当即感觉左髋部胀痛并肿胀,活动受限,无肢体麻木，无头痛,无呕吐，无头痛，未进行特殊治疗,后急诊送入院,门诊拍片:左侧股骨上端骨折，精神状态良好，睡眠正常，大小便正常，体征正常,体重正常，无其他疾病。【既往史】自诉既往身体健康，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史,否认为境外归国人员，否认流行疾病，否认新冠确诊疑似病例,无症状感染者接触史【查体】T:36.5℃,P:87次/分,R:18次/分,BP:122/87/mmhg。神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。专科情况：左侧面部挫伤痕，左髋部腿肿胀明显，压痛，活动受限,左下肢短缩外旋畸形，可触及骨擦感，左下肢肌力肌张力正常，末梢血运正常，脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，余肢体肌力肌张力均正常，骨盆挤压分离试验阴性。四肢病理征阴性。【辅助检查】门诊及院外重要检查结果：左髋部X片示：左股骨转子间骨折EKG示非特异性T波异常新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM阴性、新冠抗体IgG阴性，新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA阴性，乙肝三系列测定：乙肝表面抗原阴性(-)、乙肝表面抗体阳性(+)、乙肝e抗原阴性(-)、乙肝e抗体阴性(-)、乙肝核心抗体阴性(-)，梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV阴性(-)，HIV抗体：HIV抗体阴性(-)，血型鉴定：ABO红细胞定型B、Rh血型鉴定阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定阴性(-)，凝血全套：凝血酶原时间10.90s、国际标准化比值0.90、活化部分凝血活酶时间25.90s，血脂：甘油三酯1.81mmol/L、总胆固醇3.90mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.00mmol/L，血糖测定：葡萄糖8.41mmol/L，肾功能：尿素10.41mmol/L、肌酐101.2umol/L、尿酸299.2umol/L，肝功能：总胆红素18.8umol/L、间接胆红素14.9umol/L、谷草转氨酶26U/L、谷丙转氨酶12U/L、总蛋白55.3g/L、白蛋白33.3g/L，电解质：钾4.54mmol/L、钠139.8mmol/L、氯108.5mmol/L、镁0.73mmol/L，血常规：白细胞6.3×10^9/L、红细胞2.95×10^12/L、血红蛋白99g/L、血小板83×10^9/L，B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体106.00pg/ml。糖化血红蛋白测定5.7%。空腹血糖7.4mmol/L，尿常规：尿胆原Neg、胆红素Neg、酮体Neg、潜血Neg、葡萄糖Neg【初步诊断】左股骨转子间骨折贫血低蛋白血症【诊断依据】1.老年男性有明确外伤史，既往自诉体健2.查体：疼痛、肿胀，反常活动，3.辅助检查：左髋部X片示：左股骨转子间骨折【鉴别诊断】该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。【诊治经过】诊疗计划：1.完善相关检查；2.持续左髋骨牵引；3.活血消肿治疗；4.择期手术。患者贫血，低蛋白血症，术前需要纠正，给予分次输注去白细胞浓缩红细胞共4.5U，输注人血白蛋白30g，有效。入室在椎管内麻醉下行手术。麻醉简要经过：患者入室常规监测开放静脉后，摆放侧卧位困难患者呼痛，先超声引导下行左髂筋膜阻滞（0.4%罗哌卡因25ml），疼痛减轻，顺利安置侧卧位，于L3-4穿刺，成功后腰麻（0.5%左布2ml），向头置入硬膜外导管备用。术中平顺，自体血回收，麻醉效果优，术后抗凝，给予PCIA回病房交班，术后随访患者未见麻醉后相关并发症。手术经过：1.麻醉满意后患者取仰卧位，左侧臀部下垫一软枕，使臀部肌肉下坠，以手术部位为中心常规术野消毒，铺巾，戴手套。2.沿左股骨干自左股骨大转子下10.0㎝向近端作切口，切口位于大转子至股骨外髁连线上，切口过大转子后弧形向髂前上脊延伸约2.0㎝，依次切开皮肤皮下组织筋膜层，显露阔筋膜张肌及股外侧肌，沿切口方向切开阔筋膜张肌及股外侧肌，切开部分股外侧肌止点，显露髋关节囊，切开关节囊即可显露骨折断端见左侧股骨转子下粉碎性骨折，骨折移位，肌肉挫伤，局部大量血凝块，清除关节腔积血后，复位骨折，克氏针固定，透视见骨折复位理想后植入左股骨颈锁钉钢板，依次钉入螺钉固定，透视下见骨折对位尚可，确定骨折对位及螺钉均在骨质内，止血、冲洗术腔，留置术腔引流管一根，逐层缝合至皮肤，无菌敷料包扎切口。3.术毕，术程顺利，术中出血约400ML,送返病房。术后预防感染（头孢唑林钠）活血抗凝（低分子肝素钙皮下）支持对症（复方氨基酸、人血白蛋白等）治疗，术后复片骨折对位对线好，伤口愈和良好，出院。【临床诊断】左股骨转子间骨折，贫血，低蛋白血症【分析总结】1，这是一老年男性髋部骨折手术行硬膜外穿刺前超声引导下髂筋膜阻滞镇痛的麻醉病例。2，硬膜外穿刺摆放体位疼痛是骨科患者常见的问题，入室时拆除牵引架，过床，摆放侧卧位常常引起剧痛导致患者血压升高，严重者休克，心理创伤，麻醉者曾试验给予静脉镇痛药如阿片类舒芬太尼或NSAIDS药物地等，有一定效果，但是有呼吸抑制消化道出血肾脏毒性等副作用，本例采用平卧位超声引导下术侧髂筋膜阻滞，镇痛效果确切，利于患者穿刺，还可以增强术后镇痛效果，一举两得。3，患者入室后常规监测，开放静脉后行解释说明进行心理疏导，未用镇痛药，平卧位下行左髂筋膜阻滞，镇痛效果满意，随之轻松安置侧卧位进行椎管内麻醉，小剂量腰麻，患者术中平顺，给予右美托咪定泵注镇静，术毕生命体征平稳，接PCIA回病房交班。患者舒适度高，值得推荐。总之，髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后应立即进行疼痛评估，建议尽早开始疼痛治疗，术前骨牵引缓解疼痛效果有限，尽早手术最佳，超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效，容易掌握，且避免了阿片类NSAIDS药物副作用。