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【一般资料】

性别：女 年龄：70岁 民族：汉族 籍贯：四川

【主诉】

右侧胸锁关节痛10天，张口困难1周。

【现病史】

患者于入院前10天，患者无明显诱因出现右侧胸锁关节处疼痛，局部无红肿发热，无畏寒、头痛、咯血。自行购买“消炎药”口服后上述症状逐渐缓解。1周前患者出现张口困难，无法进食。无恐水、怕风，无四肢抽搐、角弓反张。无咽痛、声音嘶哑，无头晕、头痛、恶心及呕吐。言语声音、吐词正常，思维力、智力、定向正常。未经任何诊治，于今日救护车接回门诊行喉镜检查未见异常。为求进一步诊治收入我科。

【既往史】

“结核性胸膜炎”病史4年.因“面部皮肤多处皮肤色素痣”7年前曾在xx医院行切除术。右眼失明20年。否认“肝炎、血吸虫”等传染病史及接触史。否认“高血压、糖尿病”病史，无食物、药物过敏史，否认外伤、输血史，预防接种史不详。

【个人史】

出生于原籍，否认疫水、疫区接触史，无毒物、放射性物质接触史。已婚，婚后育1个子，体健。部分病史叙述不详，无法追踪。

【家族史】

家族中否认“肝炎、结核”等传染病病史。

【体格检查】

体温37.1℃ 脉搏82/min 呼吸20/min 血压120/80mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，神志清晰，语言、应答正常，检查配合，步入病房。皮肤色泽正常，无黄染、皮下出血。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性可，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形及肿块。右眼失明，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。颜面部外形对称、无畸形，面部皮肤可见多处大小不等皮疹，右侧下颌关节及“太阳穴”处可见大约2cm皮疹，触之质硬、无波动感、无分泌物。张口困难，口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡。咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度对称，呼吸运动及呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及、干湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心相对浊音界正常，心率60次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起，平卧位肾脏未触及。肛门、外生殖器未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，脑膜刺激征阴性，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性。

【辅助检查】

2013年5月19日 胸部及喉部CT示：1.慢支、肺气肿、右上肺陈旧性结核；2.喉部CT平扫未见异常；3.第一肋骨局部膨大，呈良性骨病改变，请结合临床。腹部超声示：肝右叶钙化灶。心电图示:1.窦性心律；2.左室高电压。头部CT示：腔隙性脑梗，脑萎缩。

【入院诊断】

1、张口困难待查（破伤风？）

2、慢性阻塞性肺病伴感染

3、陈旧性肺结核（右上肺）

4、脑梗塞 脑萎缩

【诊疗过程】

1、内科护理常规、2级护理，清淡饮食、留伴；2、向患者家属交待病情；3、完善三大常规、心电图,头颅CT,腹部B超检查，生化全套等检查；4、暂予氨基酸注射液、血塞通注射液、水溶性维生素注射液改善微循环，美洛西林舒巴坦、替硝唑注射液抗感染治疗3天后症状无明显缓解，再次给予氯唑沙宗片、苯丙氨酯片、地塞米松注射液5mg静滴qd，张口时“舌根”牵拉感稍有减轻。

【问题求助】

该患者诊断为什么？诊断思路，需要完善哪些检查？具体诊疗方案？

病例来源：临床