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现行指南对非甾体抗炎药（NSAID）的评级下降和对麻醉性镇痛药的支持，已经导致老年关节炎患者的跌倒、骨折和其他不良预后明显增加。纽约大学临床与转化科学研究所所长、风湿病学家Bruce N. Cronstein博士在美国风湿病学会（ACR）主办的研讨会上指出：“有必要对现行的疼痛治疗指南进行修订。”

自从2004年环氧合酶2（COX-2）选择性NSAID罗非昔布（万络）因掩盖心肌梗死（MI）风险增加的丑闻曝光而被撤市以来，对老年关节炎患者开具的麻醉性镇痛药处方量已经大幅增加。随着2007年美国心脏学会（AHA）就心脏病患者或心脏病风险增高者的慢性疼痛治疗发布科学声明以来（Circulation 2007；115：1634-42），这种趋势进一步加剧。AHA指南将短期使用麻醉性镇痛药提高到与阿司匹林、对乙酰氨基酚和曲马多相同的一线地位，而COX-2选择性和非选择性NSAID均被下调为二线药物。

AHA的建议已被老年病学团体和其他医学组织采纳。然而，值得注意的是，ACR已拒绝接受这一建议。在Cronstein博士看来，AHA指南做得并不好，问题在于视野过于狭隘。这部指南聚焦于NSAID相关心血管风险增加，而未考虑这些药物的总体安全性（兼顾非心血管安全性与心血管安全性）与另一类常用镇痛药物（麻醉性镇痛药）的对比情况。事实上，NSAID在对比中的表现相当出色。

“人们正在以增加跌倒和骨折的代价去减少心肌梗死，而事实上，65岁以上老年人更多死于髋部骨折而不是心肌梗死。” Cronstein博士说道。

Cronstein博士引用了布里格姆妇女医院的一项大规模研究。研究者对老年关节炎患者使用镇痛药的安全性进行了对比评估，结论为麻醉性镇痛药稍逊一筹。研究者从1999-2005年宾夕法尼亚州和新泽西州的医疗保险受益人数据中，筛选出使用非选择性NSAID、COX-2选择性NSAID或麻醉性镇痛药的类风湿关节炎或骨关节炎（OA）老年患者。三种药物组中各纳入4，280例倾向性评分匹配的受试者。受试者的平均年龄为80岁，85％为女性。为了避免数据偏倚，曾患肿瘤或住在护理中心的的患者被排除在外。

结果显示，在非选择性NSAID组、COX-2选择性NSAID组和阿片类组中，每1，000人-年中的髋部、骨盆、肱骨或桡骨骨折的复合发生率分别为26、19和101 。阿片类镇痛药与跌倒和骨折风险增加相关的结果在意料之中，而该研究的另一个发现却令人意外：上述三组患者每1，000人-年中发生复合心血管事件的几率分别为77、88和122。

多变量Cox回归分析结果显示，与服用非选择性NSAID者相比，服用阿片类药物者和服用COX-2选择性NSAID者的心血管事件风险分别增加77％和28％。骨折的危险是麻醉性镇痛药组的骨折风险是NSAID组的4.47倍。COX-2选择性NSAID组的消化道出血风险比其他两组降低了40％。麻醉性镇痛药组的全因死亡风险比非选择性NSAID组增加87％，而COX-2选择性NSAID组风险增加不明显（Arch. Intern. Med. 2010； 170： 1968-76）。

Cronstein博士还强调了一项尚未发表的研究，该研究记录了自2005年以来丹维尔Geisinger健康计划中的老年OA患者的镇痛药处方模式转变。在2001-2004年期间，Geisinger健康计划中的老年OA患者24％仅服用麻醉性镇痛药，15％服用麻醉性镇痛药加COX-2选择性NSAID，13%进服用COX-2选择性NSAID。而在2005-2009年期间，上述三种比例分别变为了56％、9％和2％。

由此可见，在万络撤市事件发生之后，仅服用麻醉性镇痛药以缓解疼痛的老年OA患者的比例增加了1倍以上。服用麻醉性镇痛药（联用或不联用COX-2选择性NSAID）的患者发生跌倒或骨折的风险，比服用非选择性NSAID或COX-2选择性NSAID的患者增加3倍。

Cronstein博士及其同事还对3，830例骨折的老年OA患者和11，490例年龄、Charlson合并症指数匹配而无骨折的对照者，进行了巢式病例对照研究。多变量分析显示，麻醉性镇痛药服用者的跌倒或骨折风险高达COX-2选择性或非选择性NSAID服用者的3倍。

Cronstein博士观察发现，大量研究表明，因工作场所事故而对员工进行处方麻醉性镇痛药检测的结果阳性率自2005年以来显著增加。与此同时，年轻人群中的处方麻醉性镇痛药滥用现象激增。虽然没有确切证据，但研究者猜测这与万络撤市和公众对NSAID总体信心下降不无关系。

这项工作获得了由美国国立卫生研究院、Geisinger医院、临床与转化科学研究所的资助。Cronstein博士报告称担任Allos、百时美-施贵宝、CanFite生物制药、Cypress实验室、Gismo治疗、诺华、Protalex、Regeneron和Savient的有偿顾问。他还获得了美国国立卫生研究院和多家制药公司提供的研究经费。