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2017年1月，发表在《Am J Health Syst Pharm.》的一项研究描述了医院中，从胰岛素笔转换到胰岛素瓶后发生的3例胰岛素给药差错，并审查了旨在预防未来差错而实施的过程改进计划。

为了响应胰岛素笔共享风险相关的大量报告和警告，一家450张床位的社区医院做出了从胰岛素笔转换为胰岛素药瓶的决定。转换后不久，发生了涉及胰岛素的3例较大的用药差错。对差错进行根本原因分析，识别出众多的诱发因素，如不完整的护理人员教育、电子病历记录问题、缺乏对给药政策和操作的依从性。为了响应这些差错，实施了过程改进计划，来预防未来发生的差错。这些过程改进计划包括：（1）给护士提供教育；（2）改良电子病历记录的外观；（3）强调使用专门为胰岛素管理而制定的胰岛素注射器的重要性；（4）执行安全巡视，从而巩固合理的安全检查；（5）全院范围内实施每天的改进会议。有助于确保胰岛素安全使用的新实施的改进计划包括，将一线护理人员纳入到药物安全委员会会议，并要求所有准备配备给患者护理单元的甘精胰岛素给药都要在药房指定的胰岛素注射器中进行配备。

作者总结说，确定出3例较大的胰岛素给药差错后，进行了过程和诱发因素的审查。通过增加护士教育、改善员工沟通和实施其他安全性计划后，第二年无胰岛素给药差错的报道。

英文链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28069680

（选题审校：易湛苗 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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