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全球目前约有 4.2 亿糖尿病患者，预计到 2040 年，患病人数将达到 6.42 亿。糖尿病的广泛流行，给个人和社会都带来巨大经济负担。

为了规范糖尿病的预防和诊疗，多个专业学术组织，如美国糖尿病协会（ADA）、欧洲糖尿病协会（EASD）、美国内分泌医师协会（AACE）等，都发布过糖尿病管理指南。

今年 3 月，JAMA 发表了名为《直达目标——2 型糖尿病的管理（2017）》的专家述评。丁香园（微信号：dingxiangwang）就带大家一起来看看这最新指南讲了哪几个方面吧！

以患者为中心的理念

近年来，ADA 和 EASD 都曾发布指南，强调糖尿病治疗应以患者为中心，要根据不同患者的个体特点，制定适合本人的血糖控制目标和个性化降糖方案。

1. 对于新诊断、预期寿命较长、尚无并发症发生的糖尿病患者，推荐进行严格血糖管理，将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在 7.0% 以下。

2. 而对于糖尿病病程较长、预期寿命较短、合并严重糖尿病并发症或其他合并症，以及治疗依从性较差的患者，治疗方案应相对简单，以确保安全为重点，避免低血糖发生。

治疗团队支持

糖尿病患者的自我管理和生活习惯调整是治疗过程中必不可缺的重要一环。要将患者生活方式管理和药物治疗结合起来，这样才能实现对血糖的良好控制。

在糖尿病治疗团队中，应配备营养师、持证糖尿病教育师，向患者提供专业的饮食和教育支持。

对患者的心理支持也十分重要，医生应定期与患者交流疾病进展情况，避免患者产生挫败心理。

糖尿病管理也不仅限于血糖，还要密切关注患者的并发症风险，对胆固醇、血压水平进行全面管理，评估患者的心理状态并给予相应支持。

药物治疗

关于糖尿病的药物治疗，ADA、EASD、AACE 等专业学会所制定的相关指南虽存在区别，但在以下方面均保持一致：

1. 制定个性化的血糖和糖化血红蛋白控制目标；

2. 将二甲双胍作为起始治疗药物；

3. 建议通过联合治疗实现血糖控制目标；

4. 避免低血糖发作是糖尿病治疗的重点；

5. 医生和患者都要充分了解降糖药物的副作用。

首选二甲双胍

当 HbA1c 超过 5.7% 时，就应启动糖尿病教育和生活方式调整。建议患者每周至少运动 150 分钟，将体重在现有基础上减少 3%～5%。

当 HbA1c 超过 6.5% 时，基于降糖效果、安全性、中性体重作用和药物经济学等考虑，建议首选二甲双胍，并逐渐调整剂量，以充分降低药物胃肠道副作用。

也可视实际情况考虑联用第二种降糖药物，选择药物时，应综合考虑药物的疗效和副作用。

联合治疗

医生不应等到患者血糖恶化才加用第二种药物。

通常使用磺脲类药物（格列本脲、格列吡嗪）或胰岛素替代治疗用于纠正胰岛素分泌不足，二者都能够较好地降低血糖，但存在低血糖和体重增加风险。

ADA 和 EASD 的相关指南都曾指出，目前 FDA 所批准的各种降糖药都可以作为二线治疗与二甲双胍联用。

而 AACE 则主要推荐肠促胰素类药物或 SGLT-2 抑制剂。特别值得一提的是，作为用一种有效的降糖药物，吡咯列酮没有得到 AACE 推荐，可能是考虑到药物增加心衰风险、升高体重的副作用。

新型药物的评估

1. 肠促胰素类药物

肠促胰素类药物包括注射用胰高糖素样多肽 1 受体激动剂（GLP1RA）和二肽基肽酶 4（DPP4）抑制剂。

GLP-1 是远端小肠在消化食物时分泌的一种激素，它能够促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌，降低胰高糖素水平，减慢胃排空，增加饱腹感。

生理情况下，GLP-1 会被 DPP4 酶迅速降解，因此，DPP4 抑制剂能够维持内源性 GLP-1 浓度，具有温和降糖、中性体重作用、不引起低血糖等优点。

GLP1RA 能够使 GLP-1 迅速达到治疗浓度，从而发挥降糖作用，同时有效降低体重，且无低血糖风险。注射 GLP1RA 后，可能会引起一过性恶心、呕吐等不适，使用前应向患者告知，如有必要，应对其胃肠道副作用进行对症治疗，以增加治疗依从性。

近期发布的几项心血管结局研究还表明：利拉鲁肽、索马鲁肽具有心血管保护作用。

2. 钠葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）

SGLT-2 抑制剂能够阻断近曲小管的钠-葡萄糖转运体 2，减少肾脏重吸收葡萄糖，尿糖排出增多，从而有效降低血糖而不会引起低血糖。

SGLT-2 抑制剂的潜在副作用是引起多尿、血压和体重降低、酮症酸中毒、以及生殖系统感染风险增加，但并未明显增加尿路感染风险。

近期的恩格列净心血管结局研究表明，恩格列净能够降低全因死亡率和心衰。

胰岛素治疗

对于已经应用二甲双胍和非胰岛素类药物、但 HbA1c>9% 的糖尿病患者，建议启动胰岛素治疗。

常用胰岛素治疗方案是在睡前注射小剂量长效胰岛素，并根据空腹血糖水平逐步调整胰岛素剂量，从而实现空腹血糖达标，同时低血糖风险较低。

为实现血糖控制目标，基础胰岛素还可与二甲双胍、GLP1RA、SGLT-2 和吡咯列酮等药物联用。

FDA 于近期批准了长效胰岛素和 GLP1 的复方制剂，可同时注射两种药物，降糖效果良好，对体重呈中性或减轻作用，低血糖风险较低。

小结

1. 目前的糖尿病管理模式突出以患者为中心，建议通过生活方式调整、药物联合治疗。

2. 对于新诊断、无并发症发生的年轻患者，建议将 HbA1c 控制 7% 以内；而对于已有合并症的老年患者，应把避免低血糖发生作为治疗重心。

3. 在降糖的同时，还要兼顾胆固醇、血压、心血管疾病风险等综合管理。

4. 二甲双胍是目前糖尿病治疗的首选、一线药物。

5. 作为新近发明的药物，GLP1 和 SGLT-2 抑制剂能够有效降糖、减少体重、降低潜在心血管风险。

6. 尽管 GLP1 和 SGLT-2 存在心血管益处，但在降低心血管风险方面，这些药物还不能取代他汀治疗和血压管理。

7. 对于非胰岛素药物治疗不佳的糖尿病患者，胰岛素治疗总体上安全有效。