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在慢性肾脏病（CKD）患者中，高磷血症直接或间接改变甲状旁腺激素（PTH）、骨化三醇、成纤维细胞生长因子 23(FGF-23) 等骨与矿物质代谢相关的激素。观察性研究提示高磷血症与心血管疾病和死亡相关。实验室研究也提示外源性磷摄入直接刺激钙化病理过程。高磷血症似乎能引起骨骼疾病和心血管疾病，因此用于降低血磷的磷结合剂被批准用于高磷血症，认为具有降低高磷血症引起的相关并发症的作用。

来自美国华盛顿大学的 Bryan Kestenbaum 等对磷结合剂在 CKD 患者中的获益与风险进行述评，发表在最近一期的 AJKD 杂志上。

在本期的 AJKD 论坛上，St. Peter 等报告了全美维持性透析患者中，磷结合剂使用率以及随时间变化的趋势。 2006 年全美透析患者磷结合剂的使用率为 75%，截止至 2013 年仍持续维持此高使用率。但是，在此期间由于透析病人的增长，用于此药物的花费增加了 67 亿美元。

为什么一个没有临床试验证据提示获益的药物，能在慢性疾病患者达到如此高的使用率？首先，积极的营销手段，利用观察性数据提示高磷血症与心血管疾病的联系、实验室的动物数据也提示外源性磷摄入诱导钙化过程。假想药物治疗能改变这一病理生理过程。其次，所谓的专家指南和质量改进创议，倡导临床实践中检测血磷，推荐治疗高磷血症。最重要的是，专家指南指出，即使血磷< 6.5 mg/dL，也适用于药物治疗，还建议重复实验室测试。这些都助长了磷结合剂的高使用率。

如何拨开迷雾: 磷结合剂的临床试验?

磷结合剂的临床试验指明了这种广泛使用、且价格昂贵药物的获益与风险的唯一出路。那么，应该使用怎样的临床设计？怎样的研究人群？治疗措施以及研究结局如何设定呢？

试验设计

考虑临床适用性，建立使用三组对照临床试验：含钙磷结合剂、不含钙磷结合剂和安慰剂。这种设计有助于明确含钙磷结合剂的可能毒性。如果不使用安慰剂对照，使用「不治疗」组，可以增加外部真实性，因为在临床实践中，本身就不会使用安慰剂，并减少进行临床试验的花费。需要注意的是，使用「不治疗」可能会导致由于不能设立盲法，对主观指标的评估带来偏倚。

对照选择

在临床设计中，由于磷结合剂已经在透析患者中广泛使用，最容易产生争议的地方是血磷达到什么水平将成为纳入人群。对于达到这一血磷水平的患者，可能被分配至不治疗组。因此，如何订立血磷上限值，在不治疗组中，如何设定如果患者出现严重的高磷血症时如何进行补救。如果符合纳入标准患者广泛存在不愿意接受安慰剂或不治疗，那么可能需要进行另外一种设计，如设立不同目标血磷水平作为对照组。

评价结局

考虑高血磷存在潜在心血管疾病以及骨病的影响，磷结合剂的临床试验的结局指标应考虑心衰的发生、症状与功能性评估（如正常活动下短期程度、步行距离等）、复合心血管结局发生（心衰、心梗、周围血管病、中风、心血管相关死亡）。骨病方面的指标包括骨折以及一些骨骼影像或活检指标。

期待在 CKD，尤其是透析患者中，磷结合剂的随机对照试验，明确其获益与风险。