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【一般资料】

女 26岁

【初诊日期】

2014年3月24日。

【主诉】

双卵巢巧囊术后1年，婚后6个月未避孕未孕。

【现病史】

患者自诉1年前体检发现双卵巢巧克力囊肿，大小约10cm，于当地医院行腹腔镜下双卵巢巧囊剥除术。现因婚后6个月未避孕未孕就诊于我院。患者平素月经规律约2-4天/30天，经量偏少，无痛经。自述男方精液综合分析结果显示正常。

【既往史】

无高血压、心脏病及糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；1年前曾行双卵巢巧囊剥除术；否认药物过敏史及重大外伤史。

【月经史】

14初潮，近一年2-4天/25-30天，经量偏少，无痛经。LMP：2014-3-19。

【结婚史】

25岁结婚，G0P0。

【家族史】

否认家族遗传病史及不孕不育病史。

【妇科检查】

外阴发育良，阴道畅，少量白色分泌物；子宫后位，大小正常，质地中等，活动度可。双附件区未及明显异常。

【辅助检查】

性激素六项：FSH：7.25 mIU/ml; LH：4.18 mIU/ml E2：150.5 pmol/L;P:1.96nmol/L; PRL:490.7 mIU/ml; T:0.15 ng/ml(2013-06-18)。

妇科超声

子宫：后位，37×34×37mm3，后壁略饱满；

内膜：4.6mm；

左卵巢：17×20mm2内及15×15mm2的泥沙样回声；

右卵巢：18×22mm2内及10×11mm2的泥沙样回声。

【临床诊断】

1、原发不孕倾向

2、双卵巢巧囊术后

3、双卵巢巧囊

【治疗】

1、于患者就诊当天给予盆腔超声检查，阴道分泌物及甲状腺功能、免疫抗体检验；检查结果回示：双卵巢巧囊基本同前，甲功（-），抗精子等免疫抗体（-），分泌物（-）。给予患者暖宫活血药物调经，建议尝试自然受孕半年，若未孕复诊。

2、半年后患者未孕。于月经见血2-4天复查性激素六项，结果回示：FSH：9.23mIU/ml;LH：3.08mIU/mlE2：100.5pmol/L;P:1.53nmol/L;PRL:207.7mIU/ml;T:0.24ng/ml。考虑患者术后卵巢功能受损，给予克龄蒙口服3个月。并建议患者于月经干净3-5天行输卵管造影术；同时男方行精液常规检测。检查结果回示：双侧输卵管通畅；男方精液质量基本正常。嘱患者2个月后于月经见血2-4天再次行性激素六项检测。

3、3个月后患者复诊，性激素检查结果回示：FSH：6.09mIU/ml;LH：4.12mIU/mlE2：120.1pmol/L;P:1.78nmol/L;PRL:227.2mIU/ml;T:0.19ng/ml。遂建议患者可先行监测排卵2-3个月经周期，尝试受孕，必要时给于促排卵治疗。

4、患者于月经第10天我院行第一周期监测排卵：未及优势卵泡发育，后予患者暖宫孕子丸、麒麟丸等改善卵巢功能药物。于月经第15天监测：Em：7.5mm，LF：9×12mm2，双侧附件区囊性回声同前（巧囊）；同时检查血激素结果显示：LH：12.81mIU/mlE2：557.4pmol/L;P：2.3:nmol/L;建议患者继续服用上述药物，隔天返诊。第17天监测Em：8.0mm，LF：15×12mm2，患者自测尿LH（+）。指导患者同房一次，隔天返诊。第19天，患者未遵医嘱返诊，于第21天监测：Em：9.4mm，左附件及一14×21mm2液性无回声，内及光点悬浮。测血激素提示LH：17.79mIU/mlE2：169.3pmol/L;P：7.67:nmol/L考虑卵泡已排，建议患者尝试受孕，于下次月经见血第5天前返诊，行超声检查左附件囊肿状况并再次检验性激素水平。

5、患者于月经第4天返诊，超声提示双卵巢巧囊基本同前，余未及明显异常。性激素检测结果提示：FSH：6.25mIU/ml;LH：8.78mIU/mlE2：150.1pmol/L;P:1.96nmol/L;PRL:327.2mIU/ml;T:0.15ng/ml。基于患者上周期卵泡发育欠佳，建议患者及早行促排卵治疗。但由于患者双卵巢巧囊，给予促排卵治疗后可能会致病情加重，同时可能会影响促排卵效果。告知患者相关风险并签订知情同意书后拟给予促排卵治疗。

6、检测患者肝肾功能无异常，于月经第5-9天给予芙瑞（来曲唑）1片/日应用。月经第10天来院监测卵泡未及优势，与患者沟通后给予HMG75IU/qdim×2天后仍未及优势，血激素检测提示LH：13.7mIU/mlE2：128.8pmol/L;P:2.82nmol/L，与患者沟通后，于第15、16天分别给予HMG150IU/qdim。第17天监测Em：8.6mm，RF：18×20mm2，遂给予HCG10000IU/im，并嘱患者24-36小时同房。隔天超声监测提示卵泡已排，嘱患者再次同房，并给予后半程黄体支持，2周后血HCG检测为阴性。待月经来潮，进入下一周期。

7、患者受孕失败，于月经见血第5天返院，再次给予芙瑞（来曲唑）2片/日于月经第5-9天应用。监测中发现卵泡发育情况欠佳，于月经第12-13、14-18天分别给予HMG75IU/qdim、HMG150IU/qdim。月经第19天监测到左卵巢最大约为19×19mm2的卵泡，另及10mm左右的卵泡4-6个。给予患者HCG10000IU/im，并嘱患者24-36小时同房，隔天监测卵泡已排。但左卵巢仍有多个卵泡发育，最大约13×19mm2，与患者沟通后给予曲普瑞林0.1mg/IH，隔天再次观测卵泡状况。于月经第23天监测显示左卵巢仍有多个卵泡，最大约18×21mm2。遂告知患者有可能卵巢过度刺激风险，建议患者放弃本周期继续促排卵治疗，但可尝试自然受孕，并告知存在多胎的可能性，未予黄体支持。嘱患者多饮水排尿，避免剧烈运动，不适随诊。

8、两周后患者来院，自诉自测尿妊娠（+），血HCG检测回示：1277.59mIU/ml，P：50.23nmol/L。1周后复查P：52.46nmol/L，超声检查确定为宫内单胎妊娠，双附件多发囊肿（考虑促排卵后表现），双卵巢巧囊同前。患者要求积极保胎，遂给予患者达芙通（口服）、安琪坦（阴道外用）进行保胎。2周后复查超声：可及卵黄囊及胎心搏动，双附件多发囊肿较前稍小。建议患者保胎治疗至妊娠12周。患者于妊娠17周复查超声提示胎儿发育良好，双附件区未及明显异常。

【专家点评】：北京协和医院郁琦教授

子宫内膜异位症的生育问题一直得到高度关注，这主要是因为子宫内膜异位症易于复发，对受孕影响较大，而且越复发，对生育的影响越大；在助孕的过程中，各种生育辅助措施的应用，特别是应用的时机和方法的选择也是一个难点。

此例患者，在婚前发现了达10cm的貌似子宫内膜异位囊肿，这在囊肿无病理证实的情况下，进行手术治疗的选择是正确的，因为在影像学检查中无论怎么像巧克力囊肿，但依然无法完全确定，也就是不能准确确认囊肿性质的情况下，进行手术治疗是一个正确的选择。

首先我们应该明白，促生育治疗所治疗的应该是生育有问题的患者。何为生育有问题？就是不育！不育或不孕症有着明确的定义：“即男女双方同居，性生活正常，未避孕，一年未能怀孕”。因此在患者以试孕半年未孕第一次就诊时，医生给予的建议是正确的，即继续试孕半年。半年后仍未孕是不是说明我们当初不应该让患者试孕，而应该采用更积极的方法呢？实际上试孕一年未孕才算不育是基于统计的大众策略，而对于每一个个体来说则差异很大，有些试孕是没有用的，而更多的则是在试孕过程中可以怀孕。而鉴别什么人可以在试孕中怀孕什么人不行的方法就是“试孕一年”。

随后的治疗是基本程式化的，依据患者的意愿可以促排卵或采用更积极辅助生育方法，如体外受精-胚胎移植。而复发的巧克力囊肿不应再次手术，如果不是很妨碍怀孕，可以观察，如果需要做试管婴儿也可以进行穿刺。患者经两个周期的来曲唑/HMG/HCG促排卵治疗，顺利怀孕，目前平顺。需要指出的是，来曲唑是一种治疗绝经后或在GnRHa治疗处于假绝经状态的乳腺癌患者的药物，并无促排卵的适应证，因此在使用中应做到充分知情同意。

【专家点评】：郑州大学第一附属医院史惠蓉教授

子宫内膜异位症的治疗目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。在治疗内异症时，主要考虑的因素有患者的年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿，强调规范化与个体化治疗。对于有生育要求的患者，经过全面检查，排除了其他不孕因素，单纯药物治疗无效的内异症不孕，可行腹腔镜检查，以评估内异症病变程度及分期。对于轻中度EM，可以期待自然受孕6个月，并给予生育指导；对于有高危因素者，应积极采用辅助生育技术助孕。

该例患者系卵巢巧克力囊肿术后一年，有生育要求未受孕而就医。在治疗过程中存在以下不足及教训：

1.该例患者在外院接受手术治疗后曾尝试自然受孕半年失败，此次就医后发现患者双侧卵巢巧囊复发，未给予针对性治疗，也未进行输卵管造影及宫腔镜等检查手段查找不孕的病因，仅给予中成药调经并建议其继续尝试自然受孕半年。此时需要采取促进生育的诊治措施，如输卵管造影及宫腔镜等检查，排除异常后可采用控制性超促排卵和（或）人工授精辅助受孕。

2.患者半年后未受孕再次复诊时仅给予克龄蒙口服3个月（“考虑患者术后卵巢功能受损，给予克龄蒙口服”的给药依据不足）。此次仍是消极等待，延长了疾病治疗周期，未能解决患者的生育问题。

3.在患者第4次复诊时（初诊后第10个月），才想到促排卵治疗。在给予HMG治疗期间没有严格进行卵泡生长监测与雌二醇测定，因此用药剂量掌控不当，导致患者出现卵巢过度刺激。造成给患者注射曲普瑞林，并建议放弃该次促排卵周期的情况。若能遵循内异症不孕患者的治疗原则，在期待自然受孕6个月失败后及时采取助孕技术治疗，有可能缩短患者等待受孕的时间，降低内异症复发的风险；若掌握了诱导排卵治疗过程中的关键技术，有可能避免发生卵巢过度刺激的情况。

当然，在该例治疗过程中，当监测发现患者卵泡发育欠佳时，及时给予其促进卵泡发育的药物，尔后指导受孕，最终患者得以妊娠，仍值得肯定。

病例来源：中国妇产科在线