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气体肺栓塞引起弥漫性血管内凝血（DIC），发生率很低，国内很少有关报道。有动物空气栓塞实验，取心肺作病理切片未见1例纤维素性血栓，而病理教科书中空气栓塞动物实验时，发现在肺动脉终末分支内有纤维素凝块，可能是气泡激活血小板、补体及内源性凝血系统，可造成白细胞激活及聚集、氧自由基的产生、内皮的损伤等病理改变，促使血栓形成及弥漫性血管内凝（DIC）发生，气体栓塞引起弥漫性血管内凝血DIC的发生率有待于进一步研究。

【一般资料】

患者，女，年龄45岁，体重60 kg.ASA为I级。

【主诉】

因子宫增大4年，以"子宫肌瘤"人院。

【检查】

血常规示：Hb 156 g/L,Hct 0.446,Plt 356×109/L,凝血功能示：凝血酶原时间（PT）10.3 S.部分凝血活酶时间（APTT）32.2 S,凝血酶时间（TT）14.8 s,纤维蛋白原（FIB）4.25 g/L.,肝肾功能正常。

【治疗方案】

择期在全麻下行腹腔镜子宫次全切除术。

【手术治疗过程】

入室后开放外周静脉，静注阿托品0.5 mg、咪达唑仑3 mg、维库溴铵6 mg,靶控输注丙泊酚4 μg/ml、瑞芬太尼3 ng/ml,诱导插管。吸入2%七氟醚，靶控输注丙泊酚1.5~2.5μg/ml、瑞芬太尼1.5~2.5 ng/ml维持麻醉。头低脚高截石位，气腹压力为12~14 mmHg.

手术30 min后准备切断子宫圆韧带时，PETCO2突然下降至0 mmHHg,心跳骤停，考虑出现CO2肺栓塞，即刻暂停手术。气腹减压，行头低脚高左侧卧位，拍打胸廓及心前区并行胸外心脏按压，静脉推注肾上腺素0.2 mg,快速行股静脉穿刺并分次给予肾上腺素共2 mg,10 min后心跳恢复。

ECG示窦性心律，ST显著下移，HR 148次/分，BP 160/100 mmHHg,PETCO2逐渐上升至32 mmHg,予硝酸甘油静脉泵注扩张冠脉，5%碳酸氢钠100 ml、甲基强地松龙500 mg静脉滴注，乌司他丁20万单位泵注，呋塞米10mg静脉推注，30 min后pH 7.35,BE-2.1,Hb 146 g/L,穿刺部位和口腔有少量渗血，急查PT 16.7 S,APTT 69.1 S,TT 17.2 S,FIB 1.65 g/L,Hb 134 g/L,Plt 83×109/L,D-D二聚体>10 000 ng/ml,予输注FIB 2 mg,血小板1个治疗量，90 min后继续手术，改剖腹行子宫次全切除术，手术历时70 min.

术中泵注小剂量多巴胺维持BP平稳，出血量约100ml,术毕后手术切口和口腔仍有少许渗血，术毕25 min查Hb 110 g/L,输注红细胞悬液2 U,术毕40 min后患者自主呼吸恢复，循环稳定，呼之睁眼，拔除气管导管，送ICU,凝血功能不佳，Hb继续下降，再给予红细胞悬液2单位，冷沉淀5单位，查凝血功能正常，D-D二聚体下降至7036.8 ng/ml,心肺正常，生命体征平稳，切口无渗血，患者神志清楚，送回普通病房。术后第6天出院，随访1周未见后遗症。

【讨论】

通常腹腔镜下手术时二氧化碳肺栓塞有巨大气泡栓塞型和微小气泡栓塞型2种类型。

1 巨大气泡肺栓塞 ①症状　与通常的肺血栓和栓塞症同样,发病时急剧地出现呼气中二氧化碳分压降低, 另有血压下降、心律失常、低氧血症、高二氧化碳血症、心音异常、心电图变化等症状。②处置　立即改换成气体不进入静脉内的手术体位，并立即停止送气, 解除气腹，更换成术野静脉压上升体位。血压降低时使用血管兴奋药和儿茶酚胺类药物，低氧血症时吸入高浓度氧。③预后　因阻塞血管的二氧化碳易溶于血中,通过治疗临床所见可迅速消失和恢复是其特征。虽然也有致死的报道,但发病后如能度过巨大气泡溶于血中的危险期，预后同样良好。

2 微小气泡栓塞 ①症状　据报道，初期呼气终末二氧化碳分压突然上升，其后30秒左右开始缓慢降低。持续监测呼气终末二氧化碳分压很重要。据肺血流闪烁扫描研究确认，微小肺栓塞患者组比未栓塞患者组气腹中呼气终末二氧化碳分压有所上升。认为这些微小气泡所致的肺栓塞或者循环状态无变化，即使有也比较轻微。②处置　空气栓塞，尤其二氧化碳气泡引起的气栓时，确保充分换气的同时，应改变吸入气中的氧含量，降低气泡成分的分压，缩短气泡溶于血中的时间。随着气腹时间的延长,发生肺栓塞的危险性也增大，故尽量缩短气腹的时间很重要。③预后　手术结束后,可见轻度的高二氧化碳血症和低氧血症，发生循环衰竭的情况极少。据术后肺血流闪烁扫描研究报道，术后25日可残留全肺野弥漫性缺损像，但12周缺损像消失。因此认为，二氧化碳引起的肺栓塞症，随着时间经过可早期消失，完全消失需要12周。

本例肺栓塞不支持肺血栓栓塞症（PTE）：（1）患者无肺血栓栓塞症（PTE）的危险因素，包括任何导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素；（2）临床表现为心跳骤停，应考虑为大面积肺栓塞，但并未行溶栓、抗凝或取栓术治疗，而胸部x线示：未见异常，预后良好。

支持气体栓塞：（1）手术开始时补液不足，CVP偏低，头低脚高位时盆腔静脉压低，而气腹的压力高，压力差大，且子宫及附件血供丰富，大量的CO2易经破裂的静脉和静脉窦在压力差的作用下进入下腔静脉并流向右心房。（2）按照肺气体栓塞治疗，抢救成功且预后好。

本病肺栓塞例抢救成功：（1）立即停止气腹并使患者头低脚高左侧卧位，使气体滞留于右心房，防止脑的气体栓塞；拍击胸廓及心前区来击碎大气泡，予肾上腺素加强心脏收缩力使气体成为泡沫状，逐渐进入肺循环而排除体外；（2）快速建立中心静脉通道来输注抢救药物从而加快了起效速度；（3）纠正酸中毒，给予乌司他丁和甲基强地松龙行脏器保护，故患者未出现神经系统后遗症。恢复良好；（4）积极治疗继发弥漫性血管内凝（DIC）后血小板减少、FIB减少和凝血因子缺乏；（5）可能与CO2的特性有关：弥散系数高且其极易溶于血液和组织液中，作为机体代谢的终末产物，能很快被机体清除。

病例来源：临床麻醉学