读医学网

【一般资料】

妇科23床，姓名：林XX，年龄：33岁，病案号：0XXXXXX

【主诉】

患者，女性，33岁，因宫颈鳞癌IIa期化疗后19天入院。

【现病史】

患者于5月5日-7日予PB方案行术前新辅助化疗。

【查体】

体查：外阴已婚已产式，皮肤褐色色素沉积，阴道畅，粘膜光滑，未见血性分泌物，阴道四周穹隆完整，希乐氏碘着色，宫颈稍肥大，直径约4.5cm，上唇病灶较化疗前明显平整、缩小，大小约3×1cm，质稍脆，接触性出血阳性，希乐氏碘不着色面约3×1cm，宫颈管桶状增粗，宫体前位，经产大小，表面光滑，质地中，无压痛，活动度好，双附件未及明显肿块，无压痛；三合诊：直肠粘膜光滑，左侧骶主韧带稍缩短，质软，弹性尚好，无结节及触痛，右侧宫旁及骶主韧带未及异常，指套退出无血染；

【 辅助检查】

（1）16/4我院宫颈活检：宫颈非角化性浸润性鳞状细胞癌。27/4我院MIR：符合宫颈癌改变，向上累及子宫峡部下段，向下累及阴道上部2/3，宫腔少量积液，双侧卵巢多发生理性囊肿。

【诊断】

目前诊断考虑：宫颈鳞癌IIa期（中分化）第一次化疗后。化疗后宫颈癌灶体积明显缩小，宫旁情况改善，有手术指征。完善相关检查未见手术禁忌症，已完善术前准备。考虑患者尚年轻，故建议行广泛子宫切除＋盆腔淋巴清扫术＋双侧卵巢移位术。

诊断考虑“宫颈鳞癌IIa期（中分化）第一次化疗后”。诊断明确，术前检查无明显手术禁忌症。

【治疗经过】

建议行广泛全子宫切除＋盆腔淋巴清扫术＋双卵巢移位术，并建议行“耻骨上膀胱造瘘”，已减少术后泌尿系感染发生机率。术前需向患者及家属交待并强调手术范围大，出血多，风险大，术中可能损伤输尿管、膀胱、肠管，术后有尿瘘、肠瘘等可能。术后并发症多，术后无月经，丧失生育功能，有膀胱麻痹、肠粘连、肠梗阻、腹部伤口感染愈合不良等可能，以及术后补充放疗、化疗可能。术中探查如盆、腹腔广泛转移，必要时终止手术可能。

病例来源：深圳市医院