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穿透型胎盘植入行腹主动脉球囊置入的围术期管理1例

发布时间:2017-02-28 09:28 类别:妇产科病例 标签:前置胎盘 来源:北京大学学报(医学版)

【一般资料】患者女性,31岁,【主诉】主因“宫内孕34+4周,孕2产1,横位;完全性前置胎盘;胎盘植入(穿透性);瘢痕子宫(剖宫产史)”入院。【体格检查】神志清醒,心、肺查体未见明显异常,双下肢无水肿,胎心率140次/min。5年前因“胎儿宫内窘迫”行剖宫产。【个人史】否认心、肺疾病史,否认高血压、糖尿病病史。【辅助检查】入院腹部B超检查示:宫内孕36+1周,胎位横位,胎盘位于子宫前壁,下缘覆盖宫颈内口达后壁;子宫下段肌层回声不连续,局部血流较丰富,突向膀胱;弓形血管走形紊乱。盆腔磁共振示:子宫内胎儿横位,胎盘位于前、下极部分后壁,完全覆盖宫颈内口,子宫前、下壁肌层缺损,胎盘组织外突,与膀胱界限不清。【治疗】入院后给予地塞米松磷酸钠促进胎儿肺成熟,并准备足够血制品,麻醉方案选择单次蛛网膜下腔阻滞麻醉复合全身麻醉,行单次蛛网膜下腔阻滞麻醉娩出胎儿后,再行气管内插管进行全身麻醉,同时做好新生儿复苏准备。患者入室常规监测血压(bloodpressure,BP)为120/72mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率(heartrate,HR)为76次/min、脉搏血氧饱和度(pulseoxygensaturation,SpO2)为99%,开放大口径外周静脉通路,行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压,足背动脉穿刺置管监测腹主动脉阻断前、后的有创动脉压,B超引导下右颈内静脉穿刺置管,使用液体加温仪及保温毯。首先局部麻醉下分离暴露右股动脉,患者取膀胱截石位,置入膀胱镜,于膀胱前壁可见子宫压迫,双侧输尿管口清晰,自膀胱镜内分别向双侧输尿管置入外径为6F(1F=0.33mm)、长度为26cm的输尿管支架,留置尿管。麻醉前输入乳酸钠林格注射液500mL,左侧卧位,经L2~L3间隙穿刺行单次蛛网膜下腔阻滞麻醉,注入0.75%(质量分数)盐酸布比卡因7.5mg和10%(体积分数)葡萄糖0.5mL,麻醉平面为T7~S4,手术开始6min后胎儿娩出,体重2510g,1、5、10minApgar评分均为10分。探查子宫下段,完全被胎盘覆盖、植入,前壁严重,后壁较轻,双侧主韧带不可辨认,完全变形,考虑穿透性胎盘植入,子宫无法保留,准备分离膀胱后行全子宫切除术。给予枸橼酸芬太尼注射液0.1mg,丙泊酚150mg,罗库溴铵50mg,行气管插管进行全身麻醉,潮气量8mL/kg,呼吸频率10次/min,吸、呼比1∶2,麻醉维持丙泊酚输入为4~6mg/(kg·h),盐酸瑞芬太尼3~4μg/(kg·h),间断给予罗库溴铵10~20mg。分离子宫下段时有活动性出血,无法暴露视野,直视下穿刺右股动脉引入外径为9F的鞘管,在C型臂X线机透视下通过超滑导丝引导置入2cm×4cm球囊至第3腰椎水平,选取适当压力充起球囊,观察球囊位置及形态,避免阻断肾动脉,根据足背动脉血压的变化缓慢用压力泵注入生理盐水,待动脉波形消失,压力降至0~10mmHg时为完全阻断(另一侧足背动脉搏动也消失),盆腔出血明显减少,阻断时间为30min。术中BP100~130/60~85mmHg,HR80~95次/min,SpO2100%,手术时间410min,累计出血2500mL,尿量800mL,入量6150mL(晶体液3650mL、胶体液500mL,悬浮红细胞6U、新鲜冰冻血浆500mL)。血常规:血红蛋白(hemoglobin,HGB)116g/L,血小板(platelets,PLT)188×109/L。凝血结果:纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)3.42g/L,部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)26s,凝血酶原时间(prothrombintime,PT)10.2s,国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)0.96,d-二聚体(DDimer)0.69。手术结束后取出腹主动脉球囊并送返ICU病房,穿刺部位压迫30min,穿刺侧肢体制动6h,局部加压包扎24h。术后观察患者尿量、下肢感觉和运动情况,有无异常疼痛等。术后第2日拔除气管导管,第6日出院,无介入治疗相关并发症。

病例来源:北京大学学报(医学版)