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【一般资料】

患者，女，21岁。

【入院诊断】

G3PO，孕36周，待产，胎位LOA，重度子痫前期，先兆早产，妊娠合并甲亢。

【既往病史】

既往有“甲亢”史，口服“丙基硫氧嘧啶”、“优甲乐”8年，平时阶段性检测甲状腺素，T3稍高（具体数值不祥）。本次妊娠以来仍服用上述药物。

【现病史】

近3d头痛、头胀、视物模糊及心慌胸闷。无腹痛，无阴道流水。

【入院查体】

人院时T37.2℃、HR138次．min-1、R24次．min-1、BP215/135nunHg(lmmHg=0.133kPa)。尿蛋白++、酮体0.5±、酸碱度5.0，双下肢及会阴部凹陷性水肿。眼球突出，甲状腺I度肿大。B超示单胎存活儿。人院即刻准备手术终止妊娠，给予硫酸镁静脉滴注。人手术室后麻醉处理：暂停硫酸镁，麻醉用药咪哒唑仑、东莨菪碱、艾司洛尔。作快速诱导气管插管，诱导药物盐酸瑞芬太尼、丙泊酚、琥珀酰胆碱，维持药物：瑞芬太尼、异氟醚及取婴后用芬太尼、维库溴铵静脉给药。术中用艾司洛尔微量泵推注控制心率和血压。术中取出婴儿Apgar评分lmin8分，5min9分。患者在手术期间，HR最快为125次．min-1，Bp最高为175/100mmHg，术后20min顺利拔除气管导管，记录T38.3℃、R70次．min-1、HR90次．min-1、Bp155/95mmHg。送人术后监护室后40min安返病房。术中术后患者情况稳定，于人院第7天出院。

【讨论】

重度子痫前期合并先兆早产的麻醉

重度子痫前期，终止妊娠是最有效的治疗手段。由于病情的需要，重度子痫前期的剖官产率比正常妊娠明显增高，手术和麻醉的风险也同时增高。在选择麻醉方面，排除凝血功能的因素，有一部分的病例可选择硬膜外麻醉，而合并先兆早产的患者由于病情严重，血压明显升高应选择全身麻醉[1]。较之椎管内麻醉的硬膜外给药的效果不确定性，起效需要一定时间，血压控制呈现波动性，全麻可有效地平稳控制患者的血压，镇痛效果及时确切。全身麻醉可防止抽搐，充分供氧，保证母体和胎儿的氧合需求，因此全身麻醉是这类患者比较合理的选择。剖官产麻醉的危险程度与先兆子痫的严重程度及治疗情况有着密切的关系，选择恰当的麻醉处理及麻醉用药是保证母婴安全的关键。术中采取维持血压相当平稳的水平、及时减轻心脏负荷、术后监护治疗、密切关注病情变化等系列措施可避免造成严重后果。全身麻醉可以控制呼吸，镇静孕妇情绪，又可以充分供氧，减轻肾上腺激素的水平，减轻症状。

合并甲亢的麻醉

合并甲亢手术的总原则：甲亢未加控制，手术应延后。从麻醉角度看应控制甲状腺功能在正常范围，因为麻醉对其有明显影响。在甲亢患者中麻醉后术中T3可高出术前一倍多[3]，手术及麻醉应激是诱发危象的诱因[4]。甲亢患者的麻醉处理应考虑患者的症状控制情况，精神因素对甲亢患者的交感活性影响很大，麻醉中应注意深度的控制，镇痛和镇静是关键。应注意那些引起组胺释放的药物对病情的影响，为避免造成甲状腺功能亢进和甲状腺危象发生，在可能的情况下应积极处理直至甲状腺功能恢复正常，所以在手术前，如果能先检查患者的TT3、FT3、TT4、FT4、FSH等指标，可以提高手术的安全性。对甲亢患者麻醉处理最基本的要求是，通过确切的麻醉深度，尽可能降低患者代谢率，降低交感活动性，避免缺氧和CO2蓄积，调控好水电酸碱平衡。麻醉选择全麻是比较适当的。避免使用抑制迷走作用可造成心动过速的肌松药，如本可松（泮库溴铵），剑毒也可通过组胺的释放使交感活性增强。对突眼的病人要保护好双眼。

【本病例的麻醉体会】

妊娠合并甲亢临床较少，这种情况给麻醉造成一定的复杂性，加大麻醉处理的风险系数，极有可能诱发甲亢危象和出现一系列危及母婴生命危险的事件。针对该患者情况，我们决定采用比较妥当的气管插管全身麻醉。丙泊酚术前注射起效快、作用时间短、苏醒迅速彻底，无后续麻醉作用，虽可通过胎盘，但对新生儿无明显抑制作用[5]。瑞芬太尼是短效的u受体激动剂，镇痛效能与芬太尼相当，虽然很容易通过胎盘，但由于其半衰期极短，在胎儿体内迅速代谢，体内无蓄积，不足以引起胎儿呼吸抑制。在肌松药物的使用方面，应当注意由于硫酸镁会减少运动神经末梢乙酰胆碱释放，阻断神经-肌肉接头，松弛骨骼肌的作用[6]，使肌松药作用时间延长，与肌松药合用宜减少肌松药的用量。使血压维持在140~150/90~100mmHg。本例中，我们减半量给予维库溴铵，在手术结束后20min顺利拔除气管导管。

综上所述，在重度子痫前期，妊娠合并甲亢，先兆早产的剖宫产麻醉处理时，选择全身麻醉是恰当的选择，同时要注意术中使用短效、苏醒快、对新生儿无明显呼吸抑制的麻醉药物，要加强镇静镇痛处理，减少肾上腺素类递质的释放药物的使用，使用肌松药要注意硫酸镁对肌松药的延长时效作用，减少对交感神经活性的药物使用。

病例来源：医脉通