读医学网

【一般资料】

患者，女27岁。

【主诉】

因“停经35+6周，头昏、头痛5d，双下肢水肿3个月”于2009-1-48:30AM入院。

【现病史】

患者于三个月前出现双下肢水肿，常伴头痛、头晕。5d前头痛头晕症状明显加重，血压145/100mmHg，于当地医院诊断为“妊娠期高血压，重度子痫前期”转与我院就诊。

【既往史】

停经35+6周，孕4产0。

【入院体检】

体温36.6℃，心率76/min，血压145/100mmHg。双下肢水肿，宫高26cm，腹围92cm。查血红蛋白150g/L，红细胞4.72×1012/L，血小板212×109/L;尿蛋白(2+)。血清总蛋白51.7g/L，白蛋白29g/L，丙氨酸转氨酶85U/L，血清总胆固醇7186mmol/L，甘油三酯4150mmol/L。肌酐、尿素，活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FiB)及电解质均正常。

入院后血压上升至150～160/100～120mmHg，尿蛋白(4+)，经镇静、解痉、降压、对症治疗后，血压有所下降，症状减轻，立即行剖宫产手术，术中血压140～160/90～100mmHg，心率78～85/min，SpO299%～100%，PCO232～33mmHg，血压升高时，加用拉贝洛尔、乌拉地尔降压。产一活体男婴，体重2.5kg，新生儿Apgar评分3分。术后血压降至125/95mmHg，继续进行观察治疗。

【诊断】

①妊娠期晚期高血压;②重度子痫前期。

【治疗方案】

①选择适宜时机分娩;②镇静、解痉、降压、对症治疗。

①50%硫酸镁10ml静脉注射，解痉;②20%甘露醇50ml静脉滴注，预防脑水肿;③拜新同30mg，3次/d，口服降压;④手术期间使用乌拉地尔静脉点滴降压。

【疗效】

患者经行剖宫产手术后产下一活体男婴，产后血压明显下降，继续服用药物观察。

【关于妊娠期高血压药物治疗的讨论】

【妊高症的发病机制制有】

①一氧化氮(NO)可能是引起妊高症的易感基因之一;②遗传因素;③遗传因素;④血浆内皮素引起血管收缩过强则会引发妊高症;⑤子宫胎盘缺血。

【妊高症的药物治疗】

【解痉治疗】

目前，硫酸镁仍是治疗重度妊高症的首选解痉药。镁离子能直接抑制子宫平滑肌的动作电位，对其收缩产生抑制作用，使宫缩频率减小，强度减弱，预防早产。本品亦可抑制中枢神经系统，舒张血管平滑肌，使痉挛的外周血管扩张，降低血压，因此对子痫有治疗和预防作用。此外也有报道说，川芎嗪注射液及复方丹参注射液在治疗妊高症中有辅助作用。

【降压治疗】

因孕期为特殊时期，在选择降压药时除应注意其降压效果外，还须考虑不影响子宫胎盘灌流量，对胎儿生长发育无害的因素。目前临床常用降压药物有如下几种:①肼苯哒嗪:一直被公认为控制子痫的降压首选药，扩张小动脉降低舒张压效果明显，对胎儿无不良影响。静脉注射后，最大效应出现在用药后20min，可维持2～6h。因此，临床上主张小剂量(5mg)间断静脉注射，注射时间1～2min，注射完毕后观察20min，效果不理想者可重复注射，如5mg静脉注射4次后仍无效，应改用其他药物;②硝苯地平:钙拮抗剂用于治疗妊高症，降压效果缓和，不降低心排量。普通制剂舌下含服，起效快，药效优于吞服，且子宫平滑肌受其影响程度甚微，使产程能顺利进行。可作为一线降压药物;其控释制剂拜新同在产前降压使用较为广泛，服用方便，可更放心用于妊高症的治疗;③β受体阻滞剂:从副作用方面考虑，用普萘洛尔治疗后对低体重儿、低血糖儿发生率高，婴儿存活率低;用阿替洛尔治疗引起脐血流减少，胎儿体重下降，故应慎用;其他如用拉贝洛尔、美多心安、心得乐治疗均未发现明显的母婴副作用;④硝酸甘油:具有抑制血小板聚集、降低胎儿-胎盘循环阻力及降血压作用，能改善妊高症患者的病理状态，从而对妊高症引起的胎儿宫内生长发育迟缓有治疗作用;⑤乌拉地尔:为α受体拮抗剂，可有效控制各种高血压。对胎儿是安全。目前临床在处理急性高血压时使用较多;⑥甲基多巴:为中枢性降压药，可兴奋血管运动中枢的α受体，从而抑制外周交感神经，产生降压效果，多用于中、重度妊高症的治疗。应用时多从小剂量开始，250mg/次，3次/d，服后2～3h达峰浓度，半衰期为2h。降压治疗虽可使孕妇血压下降，但同时也会造成胎盘灌注减少，增加胎儿发育迟缓及低体重儿的发生率。血压达到何种水平开始降压、降至何种范围，使之不仅能控制孕妇病情，且不危害胎儿的生长发育已成为妊高症降压治疗的关键。在许多国家，妊娠期最常用的降压药物为作用于中枢神经部位的甲基多巴，其无致畸作用，对子宫胎盘及胎儿血液动力学无影响，长期应用对胎儿和新生儿无不良影响，是唯一从出生后随访至7年以上并证明是安全的药物。

【扩容治疗】

低血容量的加重是重度妊高症的主要病理变化之一。由于灌注不良，组织缺氧、酸中毒、血液瘀滞、红细胞变形力下降、血小板聚集力明显增加，使血液粘稠度进一步升高。治疗除有效解痉外，必须降低血液粘稠度、改善循环、增加血容量。低血浆蛋白者应给予血浆、白蛋白扩容;合并贫血者，以全血扩容;血浆蛋白、血钠浓度正常者，给予低分子右旋糖酐(D20);低血钠者，给予含钠平衡液的同时给予利尿治疗，必要时以碳酸氢钠纠酸并有扩容效果。对妊高症合并胎儿宫内生长发育迟缓、无血凝者，可用肝素合剂治疗。肝素合剂为低分子右旋糖酐500ml加肝素25mg、复方丹参注射液5支(每支2ml)，静脉慢滴(5～6h)，7d为1疗程。以上药物机制为降低全血及血浆粘度，可防止或减轻胎盘绒毛的纤维蛋白沉积，从而改善子宫胎盘血流。

病例来源：医脉通