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双胎剖宫产术中休克病例讨论一例

发布时间:2014-05-15 09:59 类别:妇产科病例 标签:心衰 心率 肺水肿 导致 束支传导阻滞 来源:医脉通

【一般资料】

女29岁.身高160cm.体重92kg。

【既往病史】

既往体健,无过敏史。2008年因羊水少行剖宫产术。孕期偶有血压升高,最高150/102mmHg,未治疗。

【主诉】

孕2产1孕37周双胎子痫前期。要求入院手术。

【查体】

T36.50C.HR80次/分.BP160/100mmHg。一般情况尚可,双下肢浮肿,余查体未见明显阳性体征。

【产科检查】

双胎.羊水量中。

【术前辅助检查】

尿常规:尿蛋白(+),24小时尿蛋白定量26mg/ml。血生化:总蛋白60.5g/L,白蛋白31.9g/L。血常规:WBC7.04×109/L.RBC4.51×109/L.HGB14.7g/L.PLT118×109/L。凝血五项:FIB3.92g/L.PT9.7s.APTT30.8s.TT12.9s.D‐D587ng/ml.INR0.970。

心电图:正常。

B超:胎盘II(+)胎儿估计3200/2500g。

术前诊断:孕2产1孕37周,头位/臀位,双胎,重度子痫前期,剖宫产再孕。术前治疗,加强休息:安定口服,每天静点硫酸镁15mg。检测血压、胎心、胎动记录24小时出入量。

2013‐1‐9拟行择期剖宫产术。

生命体征平稳,无头痛、头晕、视物模糊、无心悸、气短、呼吸困难、无恶心、呕吐、腹痛、无阴道出血。BP130/91mmHg,HR90次/分,SPO297%,心肺听诊未闻及明显异常,余同入院查体。

麻醉选择L2‐3硬腰联合麻醉,0.5%布比卡因1.5ml腰麻顺利硬膜外导管置入顺利,固定硬膜外导管。

平卧后手术床左倾20度左右,血压维持120‐130/70‐90mmHg,常规面罩给氧,SPO2100%。麻醉平面胸5。

【术中情况】

10:07硬腰联合麻醉T5,BP120-130/70-90mmHg。10:15手术开始,10:24,10:25娩两男活婴,娩出胎盘后宫缩乏力。估计出血600ml。缩宫素20u宫体注射、10u静点卡贝缩宫素100ug入壶,欣母沛500ug,分次宫体注射。按摩子宫,宫缩乏力有所好转。娩婴后30分钟突然剧烈地呛咳,呼吸困难,面罩加压给氧情况下SpO2最低60%。很快血压(最低43/33mmHg)、心率(43次/分并伴有频发室早二联律、三联律)骤然下降,紧接着意识消失。

【抢救过程】

面罩加压给氧+咪唑安定2mg+罗库溴胺50mg,气管插管+机控呼吸。补液+输血。血管活性药物的使用。肝素25mg抗凝,凝血酶原复合物600u+纤维蛋白原3g+血浆600。切除子宫。稳定循环系统的治疗过程。

娩婴后30-45min:临床症状,Bp43-71/33-47mmHg。血管活性药物,阿托品0.5mg,肾上腺素1mg,罂粟碱60mg+90mg。静点多巴胺14-20ug/kg/min。HR43-51beat/min。伴频发室早二联率、三联率,SPO260-80%,补液800ml。

娩婴后45-100min:Bp61-87/37-53mmHg。HR172-156beat/min。SPO290-98%。CVP9-14mmH2o。多巴胺14-20ug/kg/min,去甲肾上腺素600ug/h。补液2750ml。

娩婴后100-130min:Bp73-119/53-79mmHg,HR172-106beat/min,SPO290-98%,CVP7-11mmH2o。多巴胺逐渐减量,去甲肾600ug/h。补液1500ml。

手术结束到返病房前:Bp120-109/75-90mmHg。HR109-80beat/min。SPO2100-98%。渐停用去甲肾上腺素。补液1400ml。

术毕(12:40):补液:万汶1500ml,乳酸林格氏液3550ml,血浆400ml,红细胞400ml,纤维蛋白原3g、凝血酶原复合物800u、碳酸氢钠375ml出血1200ml尿量970ml。

【讨论】

A:看完病例,大家一定觉得很可能是羊水栓塞,抢救的也很成功。原文上并没有说明是什么原因。但是我有过一次亲身经历,且我基本上不相信有羊水栓塞,当然对于上述病例中的抢救处理也不认同。

大家可以看出在抢救中去甲肾是最关键的!!!

去甲肾治疗右心衰效果是极好的。当然,现在所有类型的休克,包括心梗都推荐去甲!!!

我不由得想起上半年我亲身碰到的病例。一例剖宫产,无特殊,单次腰麻下完成。胎儿娩出后,可能宫缩不好,台上是两个非常年轻的产科医生主刀。给予宫体注射缩宫素20u,静脉滴注10u(后又追加10u),但是我一向高度警惕缩宫素的副作用,因此静滴极慢。台上医生吩咐给予产妇舌下含服米索。此时产妇并无不适。不料马上又要求给予一支欣母沛。(我忘了是皮下还是宫体注射了),注射后一会儿,我突然发现心电图波形有巨大改变。QRS波形立刻增宽,ST段J点压低(不是水平压低),节律整齐,约70几次,整个监护仪屏幕全是如此的波形。我非常恐惧,我从未见过这种情况,我意识到心脏出现了巨大改变!!!心率和血压有下降趋势,紧急给予15mg麻黄素。随着心率增快,波形正常了!!!麻黄素治疗右心衰也是推荐的。(当然,此病人还不是右心衰)。

B:随着我对心电生理的认识加深,我慢慢认为这是完全性左束支传导阻滞(或差异性传导阻滞?)。

是的!完全性左束支传导阻滞在模拟导联上显示的QRS波形是比较宽(还不算畸形,有些圆润)。但节律整齐,心率在正常范围之内。且左束支传导阻滞有继发性ST-T改变。对于突发的左束支传导阻滞原因是很明确的,就是心肌缺血。什么原因导致心脏在瞬间发生巨大变化?

同上述病例,我考虑宫缩剂的心血管效应!!!

在短时间内一,二,三线宫缩剂一起起效,会导致冠脉痉挛,心肌缺血,肺动脉高压,右心衰!!!

催产素与心肌催产素受体结合,可直接影响房室传导以及心肌细胞复极,导致心动过速。

1997-1999年,英国报道了2例孕产妇死亡与静脉推注10IU催产素引起的心血管系统并发症有关。行择期剖宫产时,5IU催产素(1IU/min)即达到“天花板效应”,再增加剂量也不能增强子宫收缩或减少出血。大剂量使用催产素,可能使额外催产素的使用量增加,导致产后大出血,原因可能是催产素受体对催产素的敏感性减弱或丧失。

C:好吧,我们来看看宫缩剂的心血管效应。

催产素:优势,一线,产前可用。副作用:低血压----心动过速----低钠血症----昏迷-----冠脉收缩。禁忌症:心脏病慎用。用法:5个3原则。

麦角:优势,子宫收缩作用强。副作用:血管收缩,动脉压,肺动脉压增加,心梗。禁忌症:妊高症,子痫前期。用法:0.2mgim,每20min可重复,最大1mg。

欣母配:优势,子宫收缩作用强。副作用:支气管痉挛,通气血流比异常,体循环和肺循环阻力增加。禁忌症:不静脉使用,青光眼,哮喘。用法:0.25mgim,15分钟后可重复,最大1mg。

米索:优势,二线,便宜,不需冷藏,产前可用。副作用:低血压,降低体循环阻力,发烧。用法:舌下含化600ug,直肠给药800ug。

总结:我个人觉得,既要避免在剖宫产中大剂量使用催产素,又要避免在短时间内一,二,三线药物一起使用。两者都可以导致心血管系统崩溃!同时,产科医生,麻醉科医生对此都要有高度的警惕,避免出现问题时仅仅是当成“羊水栓塞"处理。

1,这里,我还想谈谈围产期肺水肿。我在妇产版块参与了很多讨论话题,发觉产科肺水肿病例不少。产科肺水肿和妊娠的病理生理有很大关系。32-34周总循环血容量达高峰,心率增快10-15次/min。心脏处于高负荷状态。还有妊娠晚期钠水潴留,妊娠水肿,血浆胶体渗透压低,血管通透性增加,合并妊高症(轻重不同的低蛋白血症),再加上输液不当,急性肺水肿即可出现。不一定有心衰哦!胎儿娩出后6小时最易发生肺水肿!

2,当然,肺水肿多见于有基础心脏病的患者,例如二尖瓣狭窄,高血压性心脏病,围产期心肌病等等。注意:还有肺栓塞。病因我们就不谈了。

3,β肾上腺素能激动剂引起的有关肺水肿为妊娠期特有。用于保胎治疗时,并发肺水肿的发生率在不同研究中为0.15%--4%。这种危险性在有羊膜内感染时增高,可超过20%。肺水肿可发生在特布他林,异克舒令(治疗脑血管痉挛的,也舒张子宫平滑肌作用),利托君和沙丁胺醇。应用硫酸镁的病人肺水肿的发生率为1/300。利托君同时使用皮质类激素,与硫酸镁,二氮嗪,度冷丁,强效麻醉剂和用,可加重对心血管的影响,特别是心律失常或低血压。合用阿托品可导致高血压。

4,高度重视宫缩剂导致的肺水肿!大剂量缩宫素使用时,可见药物导致的抗利尿作用。病人如输液过多,可出现低钠血症。严重者发生水中毒,肺水肿,惊厥,昏迷甚至死亡。当然,胎儿娩出和宫缩剂的使用,使回心血量骤然增加,心脏代偿性心率加快,容易诱发心衰。但是,临床上我们常见胎儿娩出后往往出现低血压,主要是催产素可降低血管阻力,导致低血压和心动过速。欣母沛也可导致肺水肿。

5,X线表现分级。①度,肺门和肺段动脉增多增粗,为轻度肺充血。②度,肺血管明显增多,可见肺内较多的充血血管段面,为中至重度肺充血。③度,自肺门向周围蝶状浸润影为肺门间质水肿。④度,广泛肺水肿。

病例来源:医脉通