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【主诉】

停经9月，发现血压高6天，不规则腹痛9小时，阴道见红5+小时。

【现病史】

患者自诉既往月经规则，末次月经为2011年8月21日， EDC:2012年5月29日。停经1+月后有恶心、呕吐等早孕反应，不剧，孕1+月B超示宫内早孕，孕4+月始感胎动并腹渐膨隆至今，孕期不定期在当地产检，胎心，血压正常，孕期无毒物、放射性物质接触史，孕5+月后反复有阴道炎，多次使用保妇康栓，孕期阴道分泌物有时较多，伴外阴瘙痒，近一月入睡时需稍垫高枕头，无夜间阵发性呼吸困难，无心悸，胸闷等不适，近一月出现双下肢水肿，患者于5月11日在外院产检测血压130/90mmhg,尿蛋白（+++），无头痛头晕等自觉症状，未行特殊处理，近几天有咳嗽，单咳，无痰，今晨2点左右出现不规则腹痛，不剧，5点左右出现阴道见红，少量，无头痛，恶心，呕吐，眼花，心悸，休息不好时稍有头晕，无阴道流液，遂到中医院产检，测血压150/95mmhg,建议住院，遂我院门诊复测血压140/95mmhg,收住我科，患者自孕期以来，精神可，饮食正常，睡眠可，大小便正常。

【既往史】

患者既往体健，无"高血压","糖尿病","冠心病"病史，无"肝炎"、"结核"、"伤寒"等传染病史，预防接种史不详，无外伤，输血史，无药物过敏史。

【个人史】

生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，无饮酒史，无吸烟史，无冶游史。

【月经史】

,经量中等，颜色正常，无痛经，经期规则。

【婚育史】

25岁结婚，配偶健康状况良好，G1P0.

【家族史】

家族中无传染病及遗传病史。

【体格检查】

体温36.5℃ 脉搏 120次/分 呼吸20次/分 BP 140/98 mmHg

发育正常，营养中等。神志清楚，精神好，自动体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀，未见瘀点、瘀斑及出血点，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm,对光反射灵敏，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，无异常分泌物及出血，口唇红润，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺正常，无肿大。胸廓对称无畸形，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，搏动于第V肋间左锁骨中线处，未触及震颤。心界无明显扩大，听诊：心率120次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波。复辟水肿，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门与直肠及生殖器无异常。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：腹部隆起，腹壁及全身水肿，宫高33厘米，腹围99厘米，头先露，半入盆，胎心音140次/分，胎方位ROA,宫缩不规则。双下肢水肿（+++）。消毒后阴道检查：左侧大阴唇水肿，宫颈管消90%,宫口开1指 ,先露头，S-2.骨盆外测量：25--29--20--9cm ≥90°。

【辅助检查】

结果：①尿常规：（12-5-11外院）尿蛋白+++

②2012-5-17州中医院：胎儿B超：1.宫胎晚孕单活胎，ROA,羊水量减少，脐带绕颈一周，估重3433g,BPD90mm,AC345mm,AFI79mm. ECG:正常心电图，心率93次。

③11-12-30我院：ECG 窦性心律，短P-R间期。

④11-10-10外院B超：宫内早孕53天

⑤12-4-12我院胎儿B超：AFI72mm

【入院诊断】

1、妊娠期高血压疾病， 子痫前期重度

2、G1P0宫内妊娠38+3周ROA单活胎先兆临产

3、阴道炎

【治疗过程 】

入院后监测两次血压波动在140/98-100mmhg,清洁外阴后在我院复查尿常规提示：PRO3+,查Hb98g/l,wbc,pt正常。凝血功能正常。肝功能TP58.7,A 28.3,转氨酶正常，血糖2.43,（未吃东西），血钾离子3.2,TG3.39,CH6.23,余项结果正常。心脏B超，胎儿B超签字拒绝做，口服心痛定10mg,予告病重，考虑其足月已发作，且患者及家属要求今日手术，16:30谈话，将手术风险及术中术后可能出现的并发症详细告之，表示理解并签字为证，作好术前准备，于5月17日在联合腰麻下行急诊子宫下段剖宫产术，17:00接病人，17:20-18:10手术，术中见腹腔有腹水50ml,见羊水清亮，约350ml,取一女婴，体重约3200g,1-5Apgar评分9-10 分，术中用缩宫素20u.手术顺利，麻醉满意，术中出血200ml,输液约1000ml未完，引流清亮尿200ml,术中患者无心慌呛咳，生命体征平稳，血压121/72mmHg,心率90多，SPO2 95-98%.

患者于18:40从手术室返回病房，测血压159/86mmg,脉搏86bpm,呼吸20bpm,血氧饱和度98%,回病房静滴生理盐水100ml加白眉蛇毒血凝酶1ku,再静滴5%Gs250ml加脂溶性水溶性维生素1支约50ml时，于19:30突发咳嗽，胸闷，呼吸困难，烦躁不安，心电监护血压156/88mmg,脉搏130bpm,呼吸26bpm,血氧饱和度80%,立即予地塞米松注射液10mg静推，速尿20mg静推，西地兰0.2mg静推，氨茶碱0.25mg静滴，并立即请呼吸内科，心内科，麻醉科，ICU急会诊指导抢救，19:45测血压196/96mmg,脉搏150bpm,呼吸30bpm,血氧饱和度78%,予硝普钠50mg静脉泵入，20:04出现口吐大量白沫，意识丧失，心电监护提示窦性心律，心律55bpm,20:18出现心跳骤停，立即持续胸外心脏按压至宣布临床死亡时。同时停用硝普钠，予肾上腺素5mg静推，阿托品1mg静推一次，20:06血压80/40mmg,血氧饱和度65% 予多巴胺160mg静滴，麻醉科同时行气管插管，吸痰，立即上呼吸机，并予可拉明，洛贝林各三支静滴，20:53心率42bpm,予肾上腺素5mg静推一次，20:57心率108bpm,血压173/63mmhg,血氧饱和度64% ,21:05心电监护示宽大畸形QRS波群，心率150bpm,立即予利多卡因100mg中心静脉给药一次，继续胸外心脏按压，21:07 心电监护示宽大畸形QRS波群，21:08予 利多卡因50mg静推一次，21:16心电监护提示窦性心律，心率65bpm,患者口吐咖啡色液体，予奥美拉唑40mg静滴，21:27心律降至42bpm,予肾上腺素5mg静推一次，21:30-21:33心电监护示室性心动过速，心率79bpm,予阿托品1mg静推一次，22:02-22:13心电监护提示室性心动过速，心率125-136bpm,22:24出现阴道流血，暗红色不凝血，约150ml,予按摩子宫，输血浆200ml及同型浓缩红细胞1.5u,22:50予胺碘酮300mg泵入，23:18心电监护示室颤，血压79/30mmHg,按压宫底有活动性出血，为暗红色不凝血约400ml,23:37肾上腺素3mg静推一次，23:41阴道仍有活动性不凝血，予宫腔纱条填塞，23:58测不出血压及心率，0:00心电监护提示一条直线，宣布临床死亡。术后病情变化后至死亡一直无尿液引流出来。抢救期间查BNP（脑钠肽）4362,APTT115,PT16.5,INR1.41,TT13.1,FIB2.76,Hb73,Pt104.

【问题讨论】

患者拒绝尸体解剖，术后猝死原因，1、急性肺栓塞，羊水栓塞，血栓、空气、脂肪？2、药物过敏、休克？3、围生期心肌病，急性左心衰？

为什么在积极抗心衰治疗后病情仍然急剧恶化？整个抢救过程中，心脏窦性复律只能维持几分钟又停跳，一直持续胸外按压？

请老师指教，我们在处理用药、手术时机、诊断、治疗等有失误吗？为什么出现猝死？

病例来源：丁香园