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近年来，内异症的发病率不断升高，已经成为妇科常见病，其恶性变的问题也需要高度重视。恶变主要集中的卵巢，子宫内膜样癌和透明细胞癌是巧囊恶变的两种最常见的病理学类型，但是其他部位的恶性变病例也不断被发现和报道，例如肠道，阴道直肠隔等。目前认为可能和代谢，遗传等因素有关。临床遇到一例子宫内膜异位囊肿部分区域发生恶性变的患者，现将其治疗过程分享如下：

【一般资料】

患者，女，50岁，

【病史】

腹腔镜剔除双侧卵巢巧克力囊肿术后10年，发现盆腔包块2年，生长迅速一个月入院。患者平素月经规律，月经量中等，35岁开始继发性痛经，40岁诊断子宫内膜异位症，双卵巢巧克力囊肿，行腹腔镜双侧卵巢巧囊剔除术，术后病理：双卵巢子宫内膜异位囊肿。术后痛经缓解，未再随诊。2年前又出现痛经，逐渐加重，同时出现性交痛，B超发现子宫腺肌症，双侧附件区分别有4-5cm的囊肿，其中右侧囊肿为多房性，有分隔，彩超提示分隔上血流丰富，当地医院建议手术治疗，患者未予重视。一个月前复查，发现囊肿生长迅速，左侧6cm,右侧附件区见10.3×10.0×8.2 cm的囊实性占位，内可见多处分隔，分隔上见散在的乳头样强回声，囊内壁可见一处实性占位，3.5×4.0×4.2 cm,血流信号丰富，直肠窝少许游离的液性暗区，深1.8cm.血清CA-125:790.2 U/ml.为进一步诊治于2007年5月11日入院。发病以来精神好，二便正常。

【既往史】

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。

【个人史】

无殊。

【月经婚育史】

平素月经规律，13岁初潮，5~7/28天，经量不多，中度痛经。25岁结婚，孕1产1,28岁足月分娩一子，体健。爱人及孩子体健。末次月经：2007年5月1日。

【家族史】

无殊。

【查体】

生命体征平稳。心肺听诊无异常。双侧锁骨上、腋窝下、腹股沟淋巴结无肿大。腹水征：阴性。妇科检查：外阴阴道无异常，宫颈光滑，子宫后位，丰满，质硬，后壁及宫颈后方有触痛，左侧附件区可及直径6cm的囊性包块，活动差，和子宫关系密切。右附件区可及直径10cm的囊实性包块，和子宫以及直肠窝有粘连，活动差。三合诊：子宫直肠窝，双侧宫骶韧带部位可扪及质硬的小结节，有触痛。

【辅助检查】

经阴道超声提示：子宫前位，6.4*5.9*4.8厘米，子宫壁回声不均匀，后壁著，前壁厚1.0cm,后壁厚3.1cm.左侧附件区见6.5×5.5×5.8 cm的囊性回声，囊内充满细密光点，右侧附件区见10.3×10.0×8.2 cm的囊实性占位，内可见多处分隔，分隔上见散在的乳头样强回声，囊内壁可见一处实性占位，3.5×4.0×4.2 cm,血流信号丰富，直肠窝可见少许游离的液性暗区，深1.8cm.血清CA-125:790.2 U/ml.血清CA-199,CEA,AFP均在正常范围内。血常规：血红蛋白95g/L.余辅助检查无异常。

【诊断】

入院诊断为子宫腺肌症，子宫内膜异位症术后复发，双附件区占位性质待查，巧克力囊肿可能性大，不除外巧囊恶变（右），轻度贫血。

【治疗经过】

经过三天肠道准备，术前谈话签字，于2007年5月15日在全麻下行开腹探查术。首先留取盆腹腔冲洗液。全面探查：盆腹腔无转移迹象，腹膜光滑，子宫球型增大，左侧卵巢可见7×6×5cm的囊肿，和子宫后壁、阔韧带后叶以及左侧盆壁广泛粘连，分离过程中囊肿破裂，流出稠旧的巧克力样液体，右侧卵巢可见巨大的囊实性包块，10×10×8cm,包膜完整，和子宫后壁、阔韧带后叶以及右侧盆壁广泛粘连，囊性为主，小心分离右侧包块和周围组织之间的粘连，行右侧附件切除术，台下剖开肿物，多房，最大一房内可见大块的实性区域向囊内生长，外观糟烂，囊内液为淡血性，分隔上可见散在小结节分布，其余房的囊内壁尚光滑，囊内液为巧克力样液体。送快速冰冻病理检查：右卵巢巧克力囊肿，部分区域为卵巢子宫内膜样癌。行全面的分期手术：切除全子宫双附件，大网膜，阑尾，盆腔淋巴结，进行盆腹腔腹膜多点活检。

【术后病理】

腹腔冲洗液中未发现恶性细胞，右卵巢子宫内膜异位囊肿，部分区域高分化子宫内膜样癌，左卵巢子宫内膜异位囊肿，子宫腺肌症。大网膜、阑尾、双侧盆腔淋巴结、多点活检的腹膜均未见癌组织转移。手术病理分期：卵巢高分化子宫内膜样癌Ia期。手术后未化疗，定期随诊无复发。

【病例分析】

这是一个典型的子宫内膜异位囊肿部分区域发生恶性变的病例。患者既往有明确的内异症、双卵巢巧囊病史，接受过双侧卵巢囊肿剔除术，但是手术后没有定期进行随诊，本人亦无健康体检意识。后因出现盆腔痛症状，在当地就诊发现双侧卵巢均有囊肿，其中右侧肿物为多房性，且分隔上血流丰富，此时有经验的医生应该想到恶性变的问题，积极敦促患者进行手术，而且此次手术的目的也和第一次手术略有不同，除了去除病灶，缓解疼痛症状，更重要的是通过手术获得病理，除外恶变。不知道是当地医生重视不够，还是患者一意孤行，总之没有手术，也没有密切随诊，两年后再复查时发现肿物生长迅速，尤其是右侧包块，分隔上出现多个乳头样强回声，而且囊内壁可见实性占位，同时伴有血清CA-125的异常增高，此时巧囊恶性变的术前诊断基本明确。因为医生对恶性变的警惕，所以，术前为患者进行了充分的肠道准备，术中小心谨慎操作，完整切除右侧附件，台下仔细剖视标本，发现囊内有实性糟烂组织生长，针对可疑部位及时申请快速冰冻病理检查，得以按照卵巢恶性肿瘤的标准为患者进行了一个非常正规和全面的探查和分期手术。手术病理分期：右卵巢高分化子宫内膜样癌Ia期。术后未化疗，随诊无复发。现已术后2年余，预后良好。

【经验教训】

内异症虽为良性疾病，但是有复发和恶变的可能，术后应该为患者制定长期的随诊计划，并且反复强调定期进行妇科检查的重要性。影像学是发现恶性变的一个重要手段。超声波检查无创，易于接受，如果在诊断不明确时，可以进一步申请MRI检查，巧囊的囊壁上出现对比增强的结节是诊断内异症囊肿发生恶性变最重要的线索。患者两年前刚发现囊肿复发之时，如果医生对内异症恶变有足够的重视，进一步化验血清CA-125,或者进一步申请MRI检查，也许可以获得更为有利的证据，患者得以尽早接受手术治疗。

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病例来源：北京协和医院 妇科 张羽