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剖宫产瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy CSP)是指受精卵、孕卵或胚胎着床于上次剖宫产切口瘢痕处, 是剖宫产远期并发症之一。因其发病隐匿, 早孕期易误诊, 行人工流产术时常发生致命性的大出血, 严重威胁育龄妇女生命健康与安全。因此, 早期诊断, 及时、个体化的处理与保留患者的生育功能具有其现实意义。

【一般资料】

患者，女性，28岁，因外院中期妊娠引产后40余日阴道流血不止收入院。

【月经及婚育史】

患者13岁初潮，月经规则（5/30天），量中，无痛经。26岁结婚，1年多以前足月剖宫产一次。产后月经规则，未避孕。LMP2006-9-10、2006-10-10、2006-11-10、2006-12-10均出现少量见红，未治疗，均于7天后血自止，期间无腹痛，有恶心等早孕反应。

【疾病治疗过程】

患者2007年1月查B超提示“宫内妊娠”，诊断中期妊娠于2007-1-8行息隐配伍米索药物流产，服米非司酮2天后第3天口服米索3次（6点、9点、次日9点），见少量阴道流血，未见胎儿排出，B超提示胎心（－）。2007-1-13予利凡诺羊膜腔内注射引产， 2007-1-17因引产失败行钳刮术，钳出胎儿后出血活跃，停止手术。共出血1,000ml+，予输血1,600ml。术后查血β-HCG 10,000mIU/ml左右（具体不详）；超声检查：胎盘残留。2007-1-20行MTX75mg肌注1次，复查血β-HCG 7,000mIU/ml左右。给出院随访。

出院后2007-2-6查血β-HCG 1,108mIU/ml，2007-2-13 480mIU/ml。出血时多时少，B超提示宫腔占位，胎盘植入可能。于2007-3-8转院，血β-HCG 39mIU/ml；B 超提示“宫腔下段剖宫产切口处混合占位85mm×76mm×56mm，局部血供较丰富。

【诊断】

切口妊娠、中孕引产钳刮术后，胎盘残留。

入院查B超：颈管及宫腔下段见中低回声区：88mm×68mm×65mm，前缘与前壁剖宫产切口分界不清，达浆膜面并突向膀胱腔，彩色血流短条状：PI=0.78；RI＝0.52。颈管及宫腔下段混合结构，血供较丰富，种植于子宫前壁切口处。宫腔积液。血β-HCG 29.72mIU/ml。血Hb 11.6g，肝、肾功能、心电图均正常。宫腔分泌物培养物无细菌生长。

于2007-3-10明胶屑子宫动脉栓塞术，同时局部灌注MTX 200mg及抗生素。术后复查B超；颈管及宫腔下段混合结构84mm×85mm×78mm，血供较丰富，种植于子宫前壁切口处。考虑血供丰富，继续观察。

2007-3-20血β-HCG 1.62mIU/ml。2007-3-22：B超：颈管及宫腔下段见中低回声区有所缩小75mm×76mm×64 mm，彩色血流短条状：PI=1.04； RI=0.64，血供较前好转。

于2007-3-23在超声监护下钳刮术，术中探宫腔深12.5cm，术中钳出部分组织物后出血明显活跃，予促宫缩治疗后出血仍活跃，即刻予宫腔填塞纱条压迫止血再次行子宫动脉栓塞术。术中共出血150ml。24h后取纱条，手术顺利，出血少。

1周后B超示颈管及宫腔下段见中低回声区较前缩小71mm×66mm×65mm，彩色血流短条状：PI＝1.0；RI＝0.65。考虑肿块有缩小，局部血供有改善，继续观察。

2007-4-1起阴道流血增多，略大于经量，经全院专家会诊后，在全麻加连硬外麻醉下行局部病灶切除术加切口修补术，术中见子宫孕2月大小，形状不规则，左前壁下段隆起，表面紫蓝色，子宫前壁下段与膀胱粘连致密，双侧附件无特殊发现。进宫腔后夹取并刮出坏死机化组织共约150ml。刮出物有异味，行宫腔培养。组织送病理。术中出血1,500ml，输血1,000ml。手术宫腔内容物培养：普通变形杆菌。术后给抗生素治疗。术后6天体温正常，局部伤口少量渗液，给局部治疗，术后13天拆线，愈合良好，半月后阴道流血逐渐停止。

【术后病理报告】

术后病理报告为“高度退化绒毛及蜕膜组织”。

3周后复查B超：子宫峡部近切口处低回声区28mm×22mm×14mm，彩色血流不明显。再次宫腔内容物培养：大肠埃希菌。予口服呋喃妥因治疗。

患者术后恢复良好，一般可，体温平，腹部切口，无阴道流血。予出院门诊随访。

【问题讨论】

一、剖宫产瘢痕妊娠治疗方法？

剖宫产瘢痕妊娠的治疗方式主要包括药物治疗、介入治疗及手术治疗。药物治疗包括氨甲蝶呤(MTX) 、5-氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮(Ru468)、天花粉等。介入治疗采用子宫动脉药物注射联合栓塞治疗。在杀死胚胎减少种植部位血供以后再行清宫术，通常能够取得较好的治疗效果。手术治疗包括清宫术、子宫瘢痕妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术以及子宫全切术。

二、剖宫产瘢痕妊娠诊断标准？

剖宫产瘢痕部位妊娠诊断主要依据以下标准：①患者有停经或阴道出血病史。②尿HCG阳性，血β-HCG升高。③B超检查宫腔或宫颈管内未见妊娠证据，娠妊囊或混合性包块位于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕部位；子宫与膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织。

【剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断】

早期诊断剖宫产瘢痕妊娠是及时合理选择治疗方案的前提。剖宫产瘢痕妊娠患者临床表现多样, 早期更为隐匿。超声检查, 特别是经阴道彩色多普勒超声检查可以早期明确诊断。1997 年God in 等首次根据早期剖宫产瘢痕妊娠的超声影像提出诊断标准: (1)子宫内无妊娠囊; (2)宫颈管内无妊娠囊;(3)妊娠囊生长在子宫峡部前壁; (4)妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。国内外报道病例大多数以此做为诊断标准。但也有学者根据剖宫产瘢痕妊娠的早期超声表现,将其分为2种表现类型: 胚囊型及混合包块型。胚囊型在孕囊较小时符合God in提出的诊断标准, 但孕囊较大时部分可位于宫腔。混合包块型表现为子宫下段瘢痕部位可见杂乱回声团, 内可见丰富血流,正常子宫肌层菲薄或消失, 切口与肌层分界不清, 回声絮乱。胚囊型虽不难发现, 但临床上更容易误诊,混合包块型表现相对复杂, 考虑是因为出血导致血液、血块及妊娠组织混合所致。临床医生应更加关注有剖宫产史的孕妇及患者, 在进行超声检查时注意孕囊或包块的部位与瘢痕以及宫腔三者的关系,经阴道彩色多普勒超声可清楚显示孕囊与剖宫产切口瘢痕部位的关系, 并可观察孕囊周边血流来源, 为子宫切口瘢痕处妊娠提供客观可靠的诊断依据, 使及时早期的诊断成为可能。对于超声诊断困难者,核磁共振检查是其有益补充。

【剖宫产瘢痕妊娠保守治疗】

药物治疗是一种非侵入性的保守治疗方法, 能避免手术操作引起的子宫进一步损伤。但单纯药物保守治疗仍有大出血的风险。对于大出血患者, 术中立即给予导尿管球囊压迫子宫峡部配合阴道填塞纱布局部压迫止血, 可以暂时阻断血流减少出血。子宫动脉栓塞是目前治疗剖宫产瘢痕妊娠行之有效的方法,它的主要目的是阻断双侧子宫动脉血流、抑制胚胎发育、加速胚胎死亡、提高化疗效果。在子宫动脉栓塞前给予甲氨喋呤子宫动脉输注, 提高子宫局部血药浓度,有效杀死胚胎组织, 使其变性坏死脱落。对于胎囊较大或胎盘种植于瘢痕部位者, 栓塞术后再行清宫术, 术中出血较盲目刮宫明显减少。目前多采用宫腹腔镜下或超声引导下清官术, 清宫时机是治疗成败的关键。因为临时性栓塞剂一般于栓塞后14~ 21天开始吸收, 3个月后吸收完全, 甲氨喋呤杀胚胎作用的效果在24小时内达到高峰, 3~ 4天后作用完全, 胚胎局限机化。所以有学者 认为, 栓塞术后1周内行清宫术较为合理, 既能去除病灶, 又能减少出血。本组2例患者在子宫动脉栓塞术后72h, 在超声监视下行清宫术, 均顺利清除残留胎盘组织, 出血不多, 完整保留子宫。但子宫动脉栓塞术后仍有大出血的可能。考虑原因一是子宫动脉栓塞 无法完全阻断其血流, 二是因栓塞剂吸收导致子宫动脉复通,再次出现难以控制的大出血。所以, 对于子宫瘢痕部位巨大包块者, 经子宫动脉栓塞治疗后2周, 包块不缩小, 保守手术治疗可能是更为明智的选择。

【剖宫产瘢痕预防】

随着我国剖宫产率的升高以及临床医师对这种异位妊娠新类型的关注与重视,剖宫产瘢痕妊娠的发生率也有增高趋势。现代诊疗技术的发展使早期诊断剖宫产瘢痕妊娠成为可能。我们已经逐渐积累了许多治疗剖宫产瘢痕妊娠的有效方法, 但在基层医疗单位剖宫产瘢痕妊娠误诊率仍较高。预防剖宫产瘢痕妊娠的关键是降低剖宫产率, 提高剖宫产子宫切口缝合技巧, 使切口愈合良好。指导避孕,减少计划外妊娠亦是预防剖宫产瘢痕妊娠的重要方面。

病例来源：复旦大学附属妇产科医院