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韦格纳肉芽肿病是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。该病病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。

【一般资料】

患者。女，22岁，

【主诉】

因"双耳闷胀、听力减退6个月，头痛2个月。

【现病史】

吞咽困难、口齿不清20余天"于2010年8月22日入住风湿免疫科。患者于2010年2月无明显诱因出现双耳闷胀，双侧颞部隐痛及耳痛及听力减退，就诊于外院耳鼻咽喉科，诊断为"双侧中耳乳突炎",2010年3月行"双鼓室置管术",术后1个月左右因继发化脓性中耳炎而拔除置管。

2010年6月、7月又分别因"急性中耳乳突炎"、"双侧慢性化脓性中耳炎"于外院行"左侧改良乳突根治术"和"双耳鼓室置管术",术后上述症状有所减轻，但未完全缓解。继而患者无明显诱因出现头痛伴头面部、左唇、舌麻木感；2010年8月，头痛突然加重，左侧明显，伴舌运动不灵活，吞咽困难、口齿不清，并进行性加重，偶有眩晕。患者为求进一步诊治而来我院。

头部MRI示："脑膜强化增厚".初步诊断为"肥厚性脑膜炎".

【入院查体】

贫血貌，双侧眼球稍向前突出。左眼视力0.6,右眼视力1.0,眼球运动自如；双侧鼻黏膜肥厚。上、下唇各有一处溃疡创面，已结痂，无溢脓；双侧外耳道可见黄色脓性分泌物，双侧听力下降；左侧面部痛触觉减弱。右鼻唇沟稍浅，口角向左歪斜，张口受限，伸舌右偏，无明显舌震颤及舌萎缩，口齿欠清，双侧咽反射存在。

【辅助检查】

实验室检查：

血常规：红细胞3.31×1012个/L,血红蛋白97 g/L,血小板372 x 109个/L;

尿常规：蛋白质+;胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies.cANCA）两次阳性，C反应蛋白（C-reactive protein）118.0 mg/L,类风湿因子（rheumatoid factor）31.8 IU/ml（0-30 IU/mI），lgG 6.04g/L（7.23一16.85g/L.），红细胞沉降率75 mm/h（0-15 mm/h）。

脑脊液中氯离子浓度113.7 mmol/L（120-130 mmol/L）；脑脊液快速培养、厌氧菌培养、高渗培养、细胞学、结核杆菌集菌、革兰染色、墨汁染色等均为阴性；HIV抗体，梅毒抗体，柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒1、EB病毒抗体IgM,结核抗体，血、尿淀粉酶均阴性。

影像学检查：

肺部CT示双肺多发类圆形结节影；

颅脑MRI示硬脑膜强化增厚，双侧中耳呈炎性反应及术后改变。耳部病灶活检提示非特异性炎性反应。

【最终诊断为】

"韦格纳肉芽肿病、双侧中耳炎、肥厚性硬脑膜炎".

予以环磷酰胺2 mg/（kg/d），口服，疗程1年；泼尼松1mg/（kg/d）口服，8周后症状缓解后改为15 mg/d维持1年半。随访1年，双耳闷胀、头痛、吞咽蹦难、口齿不清等症状消失，听力提高；血常规：血红蛋白79 g/L,肝肾功能正常，cANCA弱阳性，红细胞沉降率16 mm/h,C反应蛋白9 mg/L;影像学检查：肺部cT示结节消失，颅脑MRI未发现硬脑膜强化增厚。

【讨论】

韦格纳肉芽肿病（Wegener granulomatosis）最早由Friendrich Wegener于1936年描述。是一种以小动脉、小静脉坏死性血管炎伴肉芽肿形成为主要组织病理特征的疾病，其特点为上呼吸道、下呼吸道的肉芽肿性血管炎及合并存在的肾小球肾炎。

韦格纳肉芽肿病男性略多于女性，从儿童到老年人均可发病，最近报道的年龄范围在5-91岁之间发病，但中年人多发，40~50岁是韦格纳肉芽肿病的高发年龄，平均年龄为41岁。各种人种均可发病，根据美国Gary S. Hoffma的研究，韦格纳肉芽肿病的发病率为每30000-50000人中有一人发病，其中97%的患者是高加索人，2%为黑人，1%为其他种族。我国发病情况尚无统计资料。未经治疗的韦格纳肉芽肿病病死率可高达90%以上，经激素和免疫抑制剂治疗后，韦格纳肉芽肿病的预后明显改善。尽管该病有类似炎性过程，但尚无独立的致病因素，病因至今不明。

英国的一项回顾性分析显示韦格纳肉芽肿病的发病率为8.4/1 000 000,患病率从1990年的28.8/1 000 000提高到2005年的64.8/1 000 000.该病是一种累及多个脏器的系统性疾病。若不及时治疗。患者平均生存时间仅为5个月。82%的患者于1年内死亡。90%的患者2年内死亡。文献报道，73%的患者以耳鼻咽喉受累为首发症状。多首诊于耳鼻啊喉科，易误诊为单纯的局部炎症而延误治疗。

韦格纳肉芽肿病通常首先累及上下呼吸道。表现为鼻窦炎、鞍鼻畸形、中耳炎、结膜炎、突眼、咳嗽、呼吸困难等；还可累及皮肤。表现为丘疹、紫癜、皮下结节等；累及心脏，表现为心包炎、心肌病等；一旦发生临床可见的肾损害，往往快速进展为肾功能衰竭。韦格纳肉芽肿病早期表现缺乏特异性，特别是耳部病变，受取材限制，病理活检阳性率低，误诊率极高，有数据显示其在耳鼻咽喉科的误诊率可达84%.

本例患者以急性中耳炎起病，手术治疗后依然反复发作，5个月内反复发作3次，之后进一步累及硬脑膜表现为角歪斜、舌运动障碍及头痛的症状。35%的韦格纳肉芽肿病可累及耳部，尽管以中耳炎作为首发症状或者惟一症状较少见，面神经麻痹、肥厚性硬脑膜炎也是一种少见的并发症，但当耳部病变合并有面神经麻痹或硬脑膜炎时，应怀疑韦格纳肉芽肿病，尤其当中耳炎反复发作且疗效不佳时，更应高度怀疑。

早年往往需要合并肺和肾的病变方能明确诊断韦格纳肉芽肿病。1982年抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA）的发现使早期诊断成为功能。存疾病活动期，约90%的患者存在cANCA.疾病静期，其敏感性也在60%一70%,只有小部分患者存在核周型ANCA（pANCA）。对于怀疑韦格纳肉芽肿病的患者，c-ANCA的检测是十分重要的。如果高度怀疑，而cANCA为阴性，应重复检测。此外，实验室检查还可表现为红细胞沉降率显著增快、轻度贫血、白细胞增多、轻度的高丙种球蛋白血症、类风湿因子轻度增高、C反应蛋白增高等。

引起中耳炎的全身性疾病除书格纳肉芽肿病外，还有多软骨炎、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、类风湿关节炎以及其他类型的血管炎等，韦格纳肉芽肿病的临床表现和cANCA阳性有助于鉴别。

韦格纳肉芽肿病以内科药物治疗为主，一般不主张活检以外的其他手术操作，以免刺激病情加速进展。在该韦格纳肉芽肿病患者的治疗过程中，进行3次手术，6个月后，病变累及神经系统、肺和肾脏时才明确诊断。总结本例韦格纳肉芽肿病患者诊治的经验教训：当患者有反复发作的耳部症状或其他临床表现时，耳鼻咽喉科医生除做局部活检外，应常规做血常规、尿常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子、ANCA以及x线胸片等检查，手术前一定要排除韦格纳肉芽肿病。专科医生除掌握好本专业的知识外，还应熟悉相关的内科知识，以期做到早诊断、早治疗，改善患者预后。

病例来源：中华耳鼻咽