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【一般资料】

男性,27岁,工人,已婚。

【主诉】

入院前一年起出现发作性头昏、乏力,全身大汗,行为怪异:如随地便溺、不知羞耻、冲动伤人,约半小时左右自行缓解。每月发病1～3次,每次持续半小时至一小时左右不等。发病时间无一定规律,多在饥饿状态下发病。入院前两月起病情加重,常呈昏睡或昏迷状态,伴小便失禁。发病时间多在凌晨,清醒后对发病经过不能回忆。发作间期如同常人。曾多方求医,数次住院,均诊断为癔病、癫痫,治疗无效。

【既往病史】

既往身体健康,无胰岛素等特殊用药史。入院检查:内科及神经系统检查均无异常。精神状态:反应迟钝,联想缓慢,记忆减退,计算力较差,时有情绪不稳、冲动及纠缠行为。自知力无明显缺损,对发病经过不能完整回忆。

【现病史】

入院后每隔1～3天发病一次,时间多在凌晨4～5点,发病初,时有短暂饥饿感,随即全身大汗、心率增快、血压升高(有时收缩压高达160mmHg),随即出现兴奋躁动等精神症状,之后进入昏迷。每次发病持续1～2小时不等,注射葡萄糖可迅速缓解。每日凌晨2～3点给予试验性进食或注射葡萄糖可预防发作。空腹血糖40mgPdl,拟诊断胰岛素瘤伴发低血糖危象,转院手术治疗,取出米粒大小的颗粒一个,病理诊断为胰岛B 细胞瘤,术后随访四年,未见复发。

【讨论】

胰岛素瘤的临床表现主要是发作性的神经精神障碍,交感神经兴奋及肾上腺素增多症状群。临床上极易误诊为癫痫、癔病及其它神经精神疾病。据国内资料报告,从发病到确诊平均需时3年。

误诊的主要原因是对本病症状认识不足,典型症状为清晨自发性低血糖,亦可由进餐延误,运动、精神刺激、发热等诱发。其机理:一是由于胰岛素瘤分泌过多的胰岛素导致血糖降低,使中枢神经系统缺糖;二是因低血糖时致大量儿茶酚胺释放所引起的交感神经兴奋症状。因此低血糖症的确立,不仅是诊断本病的主要依据,也是与癫痫、癔病等相鉴别的重要依据。不过,另有两点值得注意: (1) 如果血糖下降速度缓慢,则可能没有、或者没有明显的交感神经过度兴奋的表现,而首先出现神经精神症状; (2) 胰岛素分泌瘤,并不一定总是处于活跃分泌状态,所以病人的血糖并不总是很低;胰岛素P葡萄糖比值也时而正常时而异常。如不注意这些,仅仅满足于一般性的检查,就可能导致误诊。因此,对于表现为发作性神经精神障碍的病例,或曾按癫痫、癔病等治疗无效者,均应常规检查空腹血糖(必要时应反复检查) 。如果患者入院后无低血糖症状,可做24小时至72小时或更长时间的禁食饥饿试验,其间每4～6小时抽血测血糖、胰岛素、C肽、皮质醇。据称按此方法, 90%的病例可得到确诊。

病例来源：中国知网