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【现病史】

患者男性，26岁。主因怀疑自己丑陋，情绪低落伴自杀行为就诊。患者的朋友在浴室里发现患者手腕一直在淌血，遂将其送到急诊室。患者双手腕多处损伤被缝合后，从急诊室赚到了精神科诊室。在患者被送往诊室的过程中，医生发现他先后系了三次鞋带。患者诉说在最近的几个月中，他一直被“生活和正在发生的事情”困扰着。认为自己“丑陋”、“无价值”，并且“厌倦任何事情”。当问到为什么要自杀时，他说：“前几天感觉非常糟糕……每一件事都不如意。”随后无法控制地开始哭泣。当患者回复平静后，自述是一名小说作家。今天早上被安排了为某本书封面照相。一想到要被拍照并被刊登时，便产生了被“压垮”的感觉。医生问为什么会有这样的感觉时，患者让医生看他口部周围的皮肤，可见有多处不同的小伤疤。患者说他一直非常关注自己浓密的胡子，尽管已经刮得很干净，但他每天仍然要剃3-4次胡子，甚至还要用镊子拔除胡茬以防胡子的生长。自从去年“接受鼻子的整容”后，他就一直存在着这种情况。患者承认常反复照镜子，梳理自己的头发，常常认为大街上的人们一直注意着自己的胡子。患者孤独一人，每天只是上班回家，没有几个朋友，很少出门，因为不想“出现在众人面前”。患者显得焦虑，急于结束谈话，并打断医生的询问想去洗手间。问其原因时，患者有些尴尬，承认想检查自己的皮肤且要洗手。

【既往史】

精神病史。否认既往看过精神科医生，从未住过医院，也未服用过精神科药品。曾感觉有过抑郁症状，但从未随诊治疗。

躯体疾病史。曾因“皮肤问题”看过皮肤科医生，并且在过去的5年里做过两次鼻成形手术。

【精神状况检查】

年貌相符，长相帅气，穿着不整，但胡须剃得很干净。眼神接触不自然，语速慢，语音低。在整个谈话过程中，患者一直把手捂在自己的嘴上，只是说话时轻轻移开。当他的手移动时，可以清晰地看到嘴唇周围的伤口，并且有些感染。患者称自己的情绪“很糟糕”，情绪不稳定，有时无法控制地放声大哭。思维过程连贯，患者常感到街上的人都在注视着自己并谈论自己的皮肤，否认有其他思维内容障碍以及幻听和幻视。否认有杀人的想法，但承认一直有自杀观念。当问到有何计划时，他回答说有“比割腕更好的方法”。患者意识清晰，定向力完整，注意力和记忆力完好，但自知力和判断力稍差。

【诊断】

躯体变形障碍（BDD）共病抑郁

【讨论】

本例患者患有躯体变形障碍（body dysmorphic disorder），或称之为畸形恐怖症。DSM-Ⅳ-TR将其归为躯体形式障碍的一种亚型，表现为过分地在意自己的外貌缺陷。这种过分关注使患者非常苦恼，生活质量下降，社会功能受损。躯体变形障碍较常见，患病率大约为2%。

在躯体变形障碍患者中，人体任何一部分都可以成为被关注的内容，但是对于脸部瑕疵的过度专注是最常见的。这些被患者所关注的“缺陷”并不显著，大多是想象出来的。人们对于身体某部分不满意是很平常的，但是，躯体变形障碍患者夸大了不满意的程度。他们会不停地检查，试图去掩饰或改变这些缺陷，通常还会有反复检查行为，如照镜子，修饰，去看医生，做皮肤检查。这些想法和行为干扰了正常生活，学习成绩和工作效率也会受到影响，回避人际交往和社会交往。尽管如此，患者仍感到不安。

本例患者的强迫症状非常明显，在他进入诊室前就有强迫性仪式动作，接着患者持久地关注面部的浓密胡须。另外，患者还存在反复检查和修饰的强迫行为，牵连观念，认为其他人都在注视着他，并谈论着他的皮肤，以致他不愿出门。患者的抑郁情绪同样明显，有自杀企图和自杀行为。事实上，大约30%的躯体变形障碍患者都有自杀企图，而且多数患者合并强迫和抑郁。一项研究指出，12%的BDD患者符合强迫症诊断标准，37%的病人曾有强迫症病史。

对于躯体变形障碍的治疗包括药物治疗和认知行为治疗。在最近的研究中，根据患者和临床医生症状评定量表证实，氟西汀减轻BDD的症状优于安慰剂。氟西汀对身体缺陷的过度关注和相关的强迫行为有效而且对伴有妄想的患者同样有效。其他抗抑郁类药物，如氟伏沙明和氯丙咪嗪，对躯体变形障碍症状同样有效。

认知行为疗法有助于患者改变错误的思维方式，重建正确的、客观的思维模式，能让其减少消极想法，觉察到各种缺陷是较现实的。通过治疗使患者察觉到，自己所在意的瑕疵其实别人并不会注意。本例患者关注自己的皮肤问题产生消极观念后，治疗医生会告诉他一些具体方法，指导他应该怎样去纠正或改变这些负性思维。同时，也让患者观察别人合适会关注皮肤缺陷问题。这种疗法关键在于鼓励患者了解他所认为的缺陷是无意义的，事实上别人并没有去评价他、拒绝他或者对他的外表感到厌恶。

最近文献评价认知行为疗法（CBT）治疗躯体变形障碍是有效的。通过6次定期的干预治疗，指导患者肌肉放松、想象，然后对“缺陷”的部位逐步脱敏，经过7周的连续随访显示症状明显改善。其他研究包括个体的CBT维持治疗（2周的支持治疗）和集体认知行为疗法，与安慰剂对比，CBT对减轻症状有明显疗效。

本例患者因有严重的自杀企图和潜在的自伤行为而住院治疗，选用5-HT再摄取抑制剂治疗患者的BDD、OCD和抑郁症状。10天以后，患者心情改善，自杀想法消失。患者出院后被转到了精神科门诊继续药物治疗，同时继续进行认知行为治疗。

临床要点：

1、许多躯体变形障碍患者在第一次确诊前，曾反复就诊于整形外科和皮肤科。

2、躯体变形障碍患者所觉察到的缺陷会发生在躯体的不同部位。本例患者自认为缺陷的部位是鼻子及其周围皮肤。

3、目前尚缺乏BDD遗传学和神经解剖学的相关研究，躯体变形障碍（BDD）与强迫障碍（OCD）有相似的症状，为将来进一步研究提出了挑战。

【病例讨论】

请大家结合病史和资料，对以上诊断等进行分析？并提出进一步检查及治疗等建议！

病例来源：医脉通