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“软双相”并非诊断标准中的分类也不是独立的疾病单元。早在1987年，Akiskai就将还没有出现的躁狂或没有建立双相障碍诊断之前、但确有可能是双相障碍的抑郁，称为软双相（soft bipolar）。软双相是针对“硬”双相障碍而言的，从真正意义上来说，软双相不是双相障碍，软双相实际上是针对抑郁来定义的。

【一般资料】

患者俞某，女性，32岁，昆山籍，已婚，工人，大专文化。

【主诉】

“再现不悦、悲观、乏力少动2个月，病程8年”于2010年3月4日首次住院。

【现病史】

患者于8年前无明显诱因逐渐起病，自觉疲劳，压力大，睡眠不佳，高兴不起来，整日闷闷不乐，兴趣索然。在当地医院诊断“抑郁症”处方百忧解每日20毫克口服治疗，仅服药一周患者病情改善，服药半月后自以为“病情痊愈”遂自行停药。之后的几年里，没有再服任何抗抑郁药物，病情基本稳定，偶尔睡眠不佳，自以为：“只是疲劳了，挺几天就会过去”，没有继续就诊治疗。最近2个月，患者无明显诱因再次出现睡眠差，入睡困难，早醒，有时焦虑，有时郁郁寡欢，自觉脑子变得迟钝了，记性差。什么事情都不相干，做家务也很勉强。常感到头昏，稍微活动就感到心慌、胸闷，透不过气。经常一阵冷一阵热。紧张不安，全身肌肉不能放松，有时坐立不安，胡思乱想，害怕一个人独处。腹胀纳减，患者认为自己罹患胃病，在内科各诊室反复就诊，检查心电图、胸片、胃镜、腹部B超、头颅CT等均正常。再次到当地医院精神科就诊，诊断“抑郁症”服用百忧解一月余，上述症状无明显改善。患者担心病不会好，烦躁，郁闷，觉得这样或者很痛苦，称“不如死了算了”，但是没有自杀行为。有时会发脾气，心烦，坐立不安。遂在家属陪同下来我院住院治疗。病程中无高热抽搐，无恶心呕吐和两便失禁。无妄闻人语和言行紊乱。

【既往史】

否认重大内外科疾病史，否认手术、外伤及药物过敏史。

【个人史】

长女，适龄读书，学习成绩好，16岁得知考上高中后曾每日恸哭不止。持续一周后自行缓解。大专毕业后参加工作，能力强，人际关系好，好帮助人。

【病前性格】

开朗，急躁。

【家族史】

否认两系三代精神异常史。父母非近亲婚配。但是其父脾气暴躁，经常打骂其母。

【体格检查】

生命体征平稳，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节。双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，肌力肌张力正常，腱反射存在无亢进，病理征未引出。

【精神检查】

意识清晰，定向准确，情绪低落，存在悲观甚至绝望想法，交谈中未及感知觉障碍及明显精神病性症状。患者精力减退，兴趣活动缺乏。称“没有力气，什么事情都不想做”，时而表现焦虑，诉心慌、胸闷、身上忽冷忽热，坐立不安。记忆智能好，情感反应协调，意志活动减退，自知力存在。

【入院诊断】

复发性抑郁症

【入院后查体】

入院后行血尿常规、生化、甲状腺功能、电解质、血糖、EEG等检查，均未及明显异常。

【治疗】

入院后给以艾司西酞普兰（来士普）10-15mg/日，氯羟西泮（罗拉）0.25mg/日治疗20天疗效欠佳，称“一点感觉也没有”。改善治疗方案，第21-34天予以度洛西汀（欣百达）60mg/日，氯羟西泮（罗拉）0.25mg/日，仍感到“没啥效果”。入院后第35天给以度洛西汀（欣百达）60mg/日，米氮平（瑞美隆）30mg/日，辅以心理治疗。综合治疗2周后称心慌胸闷有所好转，但睡眠情况更差了，动辄发怒。对心理治疗师说：“住院许多天还不见好，可能得了绝症，看不好了，不如死了算了”。建议电抽搐治疗，但家属和患者都不同意。在第50天时停用所有的抗抑郁药，而给予丙戊酸钠缓释片（德巴金）0.5/日和奥氮平（再普乐）5mg/日治疗。一周后丙戊酸钠缓释片（德巴金）加至1.0/日、奥氮平（再普乐）10mg/日。患者的睡眠改善。两周后患者焦虑情绪有所改善，但仍感觉做事没有兴趣，乏力。三周后症状消失，情绪平稳四周后临床痊愈出院。门诊随访，随访期丙戊酸钠缓释片0.5/日联合再普乐5mg/日，情绪稳定，病情未再反复。但患者出院3个月后体重增加7.5公斤，增强运动及控制饮食后体重仍然未能明显下降。于门诊平台交叉换药，使用喹硫平（思瑞康）600mg/日联合碳酸锂0.5/日治疗，渐停奥氮平等药物。出院后随访6个月患者病情稳定，未再次出现明显情绪波动，体重比出院时增加3公斤，患者及家人认为恢复良好，能够正常上班。

【病例相关问题解答】

一、诊断抑郁症不可忽略双相障碍

情感障碍的临床症状表现纷繁复杂，不仅有抑郁还有伴有焦虑症状，诊断并不能一蹴而就，需要较长的时间。而双相障碍从发病到明确诊断所需时间更长。最初往往仅表现抑郁或焦虑，患者就医时的主诉也偏向负性情感的表述，如果躁狂症状不严重或不典型极易造成漏诊。

二、对治疗困难的患者应考虑是否有诊断问题

除了临床诊断标准以外，还应当考虑发病年龄、病前个性及家族遗传史、伴随症状和治疗效果等。该患者24岁起病，但16岁就出现短期情绪不稳。性格急躁，就医时表现抑郁伴发焦虑。其父亲的脾气尤为暴躁。初次治疗出现戏剧性的效果，以后几年中一直未服药，而本次抗抑郁治疗效果不佳，经心境稳定剂联合非典型抗精神病药治疗后迅速好转。虽然住院和随访时患者都未符合双相障碍的标准诊断，但由于我们考虑到了“软双相”的可能，改变了治疗方案，患者得以临床治愈。

我们体会到：在诊断难治性复发性抑郁症患者时，我们的思路不妨宽些，有经验的医生应想到抗抑郁效果不佳可能是诊断问题，一旦诊断思路明确，治疗可能并不困难。

病例来源：医脉通