读医学网

【一般资料】

患者，男性，54岁

【主诉】

进食哽噎感伴呕吐1个月。患者因“进食后哽噎感伴呕吐1个月”于2011年 7月27日入院。

【现病史】

1个月前无明显诱因下出现进食后哽噎感，伴进食后呕吐，呕吐物为进食食物，无咖啡红，无发热、咳嗽，无腹胀、腹泻等不适。遂至当地医院就诊，行电子胃镜检查提示“距门齿24 cm见食管新生物，考虑食管癌”，病理活检提示“胸上段食管高分化鳞癌”，未行任何治疗。为进一步治疗，遂入住我院。发病以来，患者精神、睡眠佳，食欲尚可，大小便正常，体重无明显下降。

【既往史】

否认肝炎结核等传染病史；否认手术外伤史；否认高血压、糖尿病等疾病史；否认肿瘤家族史。

【个人史】

吸烟35年，40支/d；饮米酒20年，250 g/d.

【查体】

身高：163 cm，体重：49.5 kg，功能状态评分（PS）为0分。神清气平，颈软气管居中，颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大，胸廓对称，扣诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率62次/min，律齐，腹部平软，无压痛反跳痛，未触及肿块。

【诊断】

胸上段食管高分化鳞癌，cT3N1M0，ⅢA期。

【诊治经过】

入院后进一步完善各项检查，增强CT提示：食管胸上段管壁不规则增厚，最厚处达12 mm，增厚之管壁形成软组织肿块，长约75 mm，右侧上纵隔、右上气管旁，主肺动脉窗、右下气管旁及隆突下可见多个淋巴结，较大者约13 mm×10 mm，密度尚均匀（图A）；超声内镜检查：距门齿24 cm～28 cm食管近半周肿物，累及全层，部分突破外膜层，累计周边脂肪结缔组织，考虑为胸上段食管癌（UT3N1）；颈部B超检查提示：右锁骨上区两个小淋巴结，呈低回声，皮髓质分界不清，淋巴结门结构消失，考虑恶性可能性大；全身PET-CT示：胸上段食管高代谢病灶，SUV 11.5，管壁最厚处1.0 cm，长4.7 cm，纵隔右侧气管食管沟数个肿大淋巴结，代谢活跃，考虑转移。支气管镜检查：未见异常。

【多学科会诊】

采用新辅助放化疗联合手术治疗。患者知情同意后自2011年8月11日起进行了三维适形放疗，放疗范围包括肿瘤上下各3 cm，放疗总剂量40 Gy，每天2 Gy，每周5次，共28天，放疗同期第1、22天应用顺铂（110 mg），第1、8、22、29天应用长春瑞滨（35 mg）。放化疗过程中，第一疗程后出现2度骨髓抑制，注射G-CSF后，按时完成了第二疗程化疗。放疗结束5周，复查颈胸腹部CT提示：食管癌放化疗后，肿物较前明显缩小，纵隔小淋巴结较前缩小（图B）；超声胃镜显示：距门齿24 cm食管见黏膜稍隆起，表面水肿光滑，距门齿28 cm食管黏膜隆起，约1 cm×1.5 cm范围，表面稍粗糙，食管癌放化疗后明显好转。临床疗效评价：患者胸上段食管癌放化疗后疗效评价部分缓解。

【手术治疗】

于2011年10月26日应用胸腹腔镜下经右胸胸上段食管癌切除术、胸腹两野淋巴结清扫术、食管胃左颈吻合术。术中探查见：食管肿物已不明显，组织间隙尚清楚。术后第7天复查食管钡餐造影提示：食管癌手术后吻合口未见异常。

术后第7天顺利进食流质，第8天进食半流质，第10天出院，恢复顺利。

【术后病理】

送检食管黏膜光滑，未见明显肿物，镜下见食管黏膜鳞状上皮增生，黏膜下层及肌层中可见纤维组织增生伴多量淋巴细胞、浆细胞等慢性炎症细胞浸润，符合治疗反应后改变，切缘未见癌残留。送检淋巴结中右颈部喉返神经旁淋巴结（1/1）、胸上段食管旁淋巴结（2/3）见鳞癌转移，其余胸内右喉返神经旁、隆突下淋巴结、胸中段食管旁淋巴结、胸下段食管旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、胃小弯淋巴结未见癌转移（0/17）。术后未进行其他辅助治疗。

【随访】

随访至2011年2月29日，未见肿瘤复发或转移征象，右侧锁骨上淋巴结亦未见明显肿大。

病例来源：医师在线报