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【一般资料】

患者，女，53岁。

【现病史】

睁眼无力4个月，发现右肺占位性病变2周。4个月前，患者无明显诱因出现睁眼无力，伴视物模糊、四肢乏力。无明显咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，无咯血等，既往未接受过诊治。2周前，患者症状加重，来我院诊治。

【既往病史】

既往体健，无吸烟史。

【查体】

神清，气平。双侧锁骨上未扪及肿大LN.两肺未闻及干、湿音。心率为80次/分，律齐。腹软，肝、脾肋下未及，四肢肌力正常，肌张力不高，腱反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

外院影像学检查提示右肺门占位性病变，外院纤维支气管镜（TBB）检查未见明显异常。乙酰胆碱受体及抗骨骼肌柠檬酸提取物抗体阳性。双眼轮匝肌重复电刺激衰竭阳性，考虑肌无力。胸部增强CT提示，右肺门软组织影，考虑LN肿大（图1A、B）。

患者治疗前后胸部CT表现 A、B：治疗前胸部CT（2009.1.7）示右肺门软组织影，考虑LN肿大；C、D：2次化疗后胸部CT（2009.3.9）示肿大的LN明显缩小

对11R组LN行EBUS- TBNA A：行第11R组LN穿刺时气管镜白光图像；B：行第11R组LN穿刺时超声图像

EBUS-TBNA细胞学和组织学病理结果 A：11R组LN细胞学涂片示低分化伴小细胞癌（×20）；B：11R组LN薄层细胞学检测（TCT）示低分化伴小细胞癌（×40）；C：11R组LN组织学示渗出物中见少量癌细胞，低分化伴小细胞癌（×20）

【术后病理】

2010年1月12日，患者接受EBUS-TBNA检查，11R组LN穿刺（图2）。细胞学检查提示，11R组LN涂片和薄层细胞学检测见癌细胞，为低分化伴小细胞癌（图3A、B）。组织学检查提示，渗出物中见少量癌细胞，为低分化伴小细胞癌（图3C）。

【诊疗经过】

诊断 ① 支气管肺癌，原发性，中央型，右肺，低分化伴小细胞肺癌，cT2N1M0期，体能状态（PS）评分1分；② 肌无力综合征[兰伯特-伊顿（Lambert-Eaton）综合征、LEMS].

进一步治疗选择 对于该例患者，可选择如下治疗方法：① 针对肿瘤的治疗[依泊托苷+卡铂（EC）方案化疗]；② 免疫支持治疗；③ 针对LEMS的治疗（早期可给予泼尼松及硫唑嘌呤，若病情严重，可应用血浆置换，并可静脉注射免疫球蛋白，给予箭毒碱类药物）。

【分析讨论】

肌无力综合征 肺癌的肺外表现是指非肿瘤直接浸润或转移引起的一些特殊临床表现，称为“副肿瘤综合征”，其中以内分泌代谢异常和骨关节病变的肺外临床表现较常见。肺癌的副肿瘤综合征有肌肉与骨骼改变、神经副肿瘤综合征、异位内分泌综合征、血栓性静脉炎、皮肌炎、贫血、嗜酸粒细胞增多及厌食等，但表现为LEMS者较少见。 LEMS是后天性运动神经末稍疾病，是累及神经肌肉接头处、突触前膜乙酰胆碱释放部位的自身免疫性疾病，由于自身抗体抑制了电压门控性钙通道，导致小囊泡释放受损，乙酰胆碱释放量减少，进而影响了终板电位的产生以及肌肉的收缩过程，引起肌无力、共济失调及自主功能障碍。 LEMS最早在1957年被报道，通常发生在中老年人群，60岁左右发病较为常见，儿童少见。在临床上，LEMS分为癌性和非癌性两类。

癌性LEMS LEMS常与恶性肿瘤相关联，50%~70%由恶性肿瘤引起。由小细胞肺癌（SCLC）引起的LEMS多见，占所有病例的一半以上，但也见于非小细胞肺癌、神经内分泌癌、淋巴瘤、恶性胸腺瘤、乳腺癌和肠癌等。而据估计， SCLC伴发LEMS的比例可约达3%.对于出现LEMS症状者，92%在3个月内被确诊为SCLC，96%在1年内被确诊。LEMS可有家族聚集性。

非癌性LEMS 非癌性LEMS常伴随其他自身免疫性疾病，如甲状腺疾病、恶性贫血和干燥综合征等。典型患者为50～70岁男性，诊断依据为特征性临床表现及肌电图表现。其典型临床表现以四肢近端肌无力导致的自主功能障碍为特征，常表现为进展性肌无力，一般不累及呼吸肌及面部表情肌。对于累及眼轮匝肌及呼吸肌的患者，其症状表现也不如重症肌无力严重，晨起较重，活动后或神经受刺激增多时减轻。患者常有面部肌无力的“苦笑鬼脸”，但肌力相对较好，体格检查发现反射减弱。

特征性肌电图表现为诱发电位起始波幅明显减小，低频重复神经刺激异常递减、高频重复神经刺激异常递增，最大随意收缩后诱发电位起始波幅明显增高。该病主要须与重症肌无力相鉴别。重症肌无力患者面部变化不太大，但肌无力明显，其典型肌电图表现呈现递增现象，患者对非去极化肌松剂敏感，而对去极化肌松剂耐药；LEMS患者对上述两种肌松剂均敏感。

【治疗】

针对合并肿瘤LEMS患者的治疗，最主要的方法是彻底根治肿瘤，包括外科手术切除、内科化疗和放疗等治疗手段。因LEMS目前被确定是免疫源性疾病，故免疫抑制剂的使用为患者提供了希望，目前已有应用血浆置换可缓解患者症状的报告。患者对抗胆碱酯酶药物反应欠佳，对箭毒碱类药物敏感，可早期给予泼尼松及硫唑嘌呤，对于一些严重病例，可应用血浆置换，并可静脉注射免疫球蛋白。

非SCLC相关LEMS患者总体预后良好，但需给予免疫抑制剂控制症状。在诊断LEMS时，应作支气管镜及纵隔镜检查，若怀疑为肺癌，必要时行开胸检查。副肿瘤综合征可发生在肺部症状出现之前，临床上常常将这类患者误诊。充分认识肺癌副肿瘤综合征，有利于患者的早期诊断和治疗。在诊断不明原因的肌无力时，应将肺癌副肿瘤综合征考虑在内。

病例来源：中国医学论坛