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肝十二指肠韧带淋巴结核误诊

发布时间:2014-05-15 11:46 类别:临床其他病例 标签:冠心病 淋巴结 结核 患者 治疗 来源:医学论坛网

【一般资料】

患者女,33岁。

【主诉】

因右上腹隐痛伴后背部胀痛20余天入院。

【现病史】

腹痛呈持续性隐痛,夜间明显,与进食、体位无关,无纳差、乏力、消瘦、发热、咳嗽、咳痰、盗汗等症状。小便色黄。既往无高血压、糖尿病、冠心病、肝炎等病史。10年前患右侧颈部淋巴结结核,予手术切除,未行抗结核治疗。5年前再次出现左侧颈部淋巴结结核,抗结核治疗半年。

【查体】

巩膜轻度黄染,全身皮肤无出血点及皮疹,浅表淋巴结未及,右侧颈部可见一长约3cm的手术瘢痕。心肺无异常。腹部平软,右上腹部压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝。肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。实验室检查:ALT344U/L,AST95U/L,碱性磷酸酶442U/L,γ-GT225U/L,总胆红素40.7μmol/L,直接胆红素18.6μmol/L,间接胆红素22.1μmol/L。尿胆红素++。肿瘤标志物AFP、CEA、CA19-9、CA125等均正常。

【影像学检查】

胸部正侧位片未见异常。腹部彩超示右上腹占位病变,脂肪肝,胆囊炎并胆汁淤积,肝内外胆管扩张。腹部CT示胰头部不规则囊实性肿块,最大截面3.0cm×4.8cm,内见多发斑点状钙化灶(图1),增强后实性部分轻度不均匀强化,十二指肠受压、壁增厚,主胰管未见扩张,肝内外胆管轻度扩张,胆囊张力大,脾脏见斑点状高密度,考虑胰腺实性假乳头状瘤。

给予异甘草酸镁、舒肝宁等保肝、褪黄治疗及奥美拉唑抑酸等治疗4d,患者腹痛较前略有缓解,肝功能转为正常。尿胆红素转阴。转入肝胆外科拟行胰腺肿瘤切除术。术中见肿物位于肝十二指肠韧带,上至肝门下缘,并压迫下腔静脉,下至胰腺上缘、十二指肠上方,后方将门静脉、胆总管紧密包裹,压迫胆总管。术中取活检,病理检查为"肝十二指肠韧带肉芽肿性炎伴干酪样坏死,考虑结核"(图2)。

因肿物与门静脉、胆总管紧密包裹,遂未行肿物切除术。胆囊明显肿胀,充血,张力高,征求患者家属意见后行胆囊切除术。术后患者疼痛消失,给予系统抗结核治疗,现已治疗2个月,患者无腹痛及其他不适,仍继续随访。

【讨论】

肝十二指肠韧带淋巴结结核为腹内淋巴结结核的一种,可伴发于腹部其他器官、组织的结核,如胃肠道、腹膜、实质脏器,也可单独发生。本例误诊为胰腺头部肿瘤,其原因首先与本病发病率低、临床医师认识不足有关,也与患者症状、体征、影像学表现缺乏特异性有关。通过回顾性分析整个诊疗过程,确有许多值得商榷之处。疑点之一,本例患者给予保肝、褪黄等治疗4d后胆红素即恢复正常,转氨酶也明显下降,与胰头肿瘤所致梗阻性黄疸不符。

疑点之二,腹部影像学检查见胰腺头部不规则囊实性肿块,增强后实性部分轻度不均匀强化,内见多发斑点状钙化灶,而肿瘤标志物均正常,且患者一般状况良好,似乎也不支持胰腺肿瘤的诊断。结合患者反复出现颈部淋巴结结核,应想到腹腔淋巴结结核可能。疑点之三,患者术前若考虑行穿刺活检明确诊断,是否可免于手术呢?

肝十二指肠韧带淋巴结结核多发生在20~40岁的中青年患者,主要是通过淋巴道播散和邻近器官直接侵犯而起。据统计,约50%以上的病例从临床和影像学检查均无法证实其原发灶。腹部增强CT检查是诊断肝十二指肠韧带淋巴结结核的重要手段,多表现为肝门区、胰头周围多个肿大软组织密度结节影,可融合成花瓣状或多环状肿块,增强后结节内出现中心低密度的环状强化是其较为特征的表现。

本例患者增强CT静脉期呈多发小结节环形强化(图3),符合肝十二指肠韧带淋巴结结核的表现。胰腺实性假乳头状瘤CT表现多为实性部分等密度或略高密度,囊性部分低密度,增强扫描实性部分动脉期轻度强化,静脉期明显强化,囊性坏死区不强化。因此,提供对本病的认知和增强CT表现的认识可避免误诊。

袁林等认为,以下几点对确立诊断有帮助:(1)已诊断为肺结核或全身其他部位结核的患者,若出现腹部症状体征时应疑及本病;(2)结核菌素试验阳性者;(3)B超和CT检查发现有淋巴结病变、脓肿形成,病灶部位及肠(胃)壁增厚、腹水等征象;(4)穿刺活检检查;(5)诊断性腹腔镜检查。肝十二指肠韧带淋巴结结核的治疗原则上以内科抗结核治疗为主,方案同肺结核的治疗,治疗效果较好,无合并症的患者可以治愈。部分有并发症的患者需在内科治疗的基础上行手术治疗,术后行抗结核治疗。

病例来源:医学论坛网