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髓系肉瘤是由髓系肿瘤细胞浸润骨髓以外组织构成的肿瘤，常伴发于白血病患者，也可先于白血病发生。发生于中枢神经系统者占全部髓系肉瘤的19%，而原发颅内者罕见。这里报告1例以颅内症状为首发的髓系肉瘤患者并对其诊断和治疗进行探讨。

【病例资料】

患者，男，27岁，

【主因】

“间断性头痛1年伴右大腿麻木2个月”于2012年11月8日以“髓系肉瘤”入院。

【病史】

2011年11月患者无明显诱因出现阵发性头痛，偶伴恶心呕吐，无肢体活动障碍，未诊治。

2012年3月出现视力下降、行走不稳，行头部MRI检查示：双枕窦旁占位，侵及上矢状窦后部。

行开颅肿瘤切除术，术中见肿瘤位于双侧枕叶，侵及矢状窦，窦内有瘤栓，色灰红灰白，质软韧，边界清楚，与周围脑组织轻度粘连，血供丰富，最终切除38mm×69mm×73mm病变组织。

病变组织行免疫组化检查示：MPO、CD34弱阳性，Ki-67约50%，诊断为髓系肉瘤。术后于当地医院接受放疗1个月（具体剂量不详）。

患者2012年8月出现右大腿前、内侧麻木，此后逐渐出现右大腿疼痛及腰部酸痛伴右侧会阴疼痛、麻木及大便困难，至当地医院行MRI检查发现腰椎内外占位，考虑恶性肿瘤。

以“椎管内外占位性病变，顶枕部髓系肉瘤术后”于2012年10月26日入住我院神经外科，行MRI检查示L2-3椎管内外、S2-4椎体水平椎管内多发占位性病变，诊断多发神经纤维瘤。

完善术前检查后于10月29日行后正中入路椎管内外肿瘤切除术，术中见肿瘤侵蚀肌肉，呈灰白色，血供丰富，边界欠清楚，切除大部分肿瘤组织，术后右下肢疼痛缓解。

病变组织行免疫组化检查示：MPO（++）、CD34（++）、溶菌酶（++）、Vimentin（++）、CD9（++）、CD56（++）、CD68（++）、P53（+）、Ki-67阳性细胞20%，诊断为髓系肉瘤。后转入我科。既往体健，从事放射科技师工作3年。

【查体】

神志清，精神好，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，心、肺、腹未见异常，双下肢未见水肿。视力粗测减退，双眼下部视野局部缩小，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常引出，巴氏征阴性，右大腿前内侧、会阴区浅感觉减退。枕部见长20cm弧形手术疤痕。腰背部正中见长15cm手术疤痕。

【实验体查】

患者入院后行骨髓细胞形态学检查未见明显异常，骨髓细胞免疫分型未见恶性幼稚细胞。排除急性髓系白血病（AML）。

染色体检查46XY。骨髓细胞AML-ETO融合基因阳性，定量为0.44%。脑脊液细胞免疫分型检查示表达CD117、CD34、CD33、CD56、HLA-DR细胞占1.49%，考虑为恶性幼稚髓细胞。

【治疗】

于2012年11月15日给予第1次化疗［去甲氧柔红霉素（IDA）10mg/d×3d，阿糖胞苷1.5g/d×3d］。

2012年12月24日进行第2次化疗（IDA总剂量30mg、阿糖胞苷总剂量4.3g）。行2次腰椎穿刺+鞘内注射（甲氨蝶呤10mg+地塞米松5mg），2次化疗后复查脑脊液未见幼稚细胞，第2次化疗后诉右大腿内侧麻木感减轻，视力恢复正常，复查MRI示颅内未见新生病灶（图1），腰椎病变明显缩小（图2）。此后回当地继续治疗，目前仍在随访中。

【讨论】

髓系肉瘤曾称为粒细胞肉瘤或绿色瘤，是一种病理诊断，即一系或多系髓系原始细胞髓外增殖，破坏正常组织结构。可累及身体任何部位，特别是皮肤、胃肠道、淋巴结和骨骼。

根据2001年WHO关于淋巴造血组织肿瘤的分类，髓系肉瘤分为：

①粒细胞肉瘤（Granulocyticsarcoma，GS）：最为常见，髓系肉瘤多数属于GS；

②单核母细胞瘤：少见，主要由单核母细胞构成，常与单核细胞白血病相关；

③由三系造血细胞，或主要由红系、巨核系前体细胞所组成的肿瘤：极少见，常与慢性骨髓增生性疾病有关。

髓系肉瘤伴发于AML患者最常见，特别是t（8；21）白血病、单核细胞白血病，但也可以先于白血病出现。自2003年以来国内共报道髓系肉瘤385例，其中伴发于血液病者185例，累及中枢神经系统26例（占14%）；原发性髓系肉瘤200例，中枢神经系统受累15例（占7.5%）。

髓系肉瘤属于一组异质性疾病，发病部位、细胞成分各异。对于病理学诊断髓系肉瘤者，应对骨髓细胞进行形态学、免疫表型和遗传学特点以及基因异常进行综合评估。

伴t（8；21）的AML患者常有髓外尤其是中枢神经系统肉瘤发生。本例患者骨髓细胞形态学、免疫表型、染色体G显带染色检查均无异常发现，但ETO融合基因检查阳性，可能与染色体检查方法的分辨率和敏感性不同有关。

手术有引起瘤细胞转移的风险。髓外肉瘤的治疗目前主张以化疗为主，常用化疗方案同AML。本例患者病变部位以中枢神经系统为主，因此选择能够穿透血脑屏障的IDA联合中剂量阿糖胞苷治疗，但因患者的耐受性较差，无法进行更大剂量的化疗。

合并放疗，可提高疗效，但单纯局部放疗虽然可以较好地控制局部病灶，但不能阻止其他部位复发。该患者第1次手术后进行放疗，半年后即复发。

Antic等采用异基因造血干细胞移植治疗3例患者取得良好效果。此外，中枢神经系统髓系肉瘤，特别是脑脊液中检出肿瘤细胞者，应按照中枢神经系统白血病进行正规鞘内注射治疗，直至脑脊液转阴为止。

本例患者髓系肉麻原发于颅内，手术及放疗半年后腰椎内复发，骨髓检查虽然形态、免疫分型以及染色体检查无AML表现，但AML-M2型融合基因ETO阳性，推测其发生应属骨髓源性。

由于髓系肉瘤以颅内症状为首发者较为少见，对其为何发生于白血病临床发病之前以及髓系肿瘤细胞的嗜神经性机制等有待积累更多资料进行研究。

病例来源：中华血液学杂志