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套细胞淋巴瘤（ mantle cell Iymphoma, MCL）是一种非常独特的非霍奇金淋巴瘤（ non-Hodgkin Iymphoma, NHL ）类型，兼有惰性淋巴瘤及侵袭性NHL的特点，即生长方式具有侵袭性、常规化疗不可治愈性。套细胞淋巴瘤 发病人群以男性为主，老年人居多。初诊时通常已经为111 IIV 期，结外受侵发生率很高，如胃肠道、骨髓、外周血等。中枢神经系统受侵在初诊的套细胞淋巴瘤 中发生率不高，通常发生在疾病的晚期阶段，几乎总是伴随白血病期出现。本文中的典型病例与上述临床特征相符。

【病例摘要】

【一般资料】

患者，男，67岁， 2009年8月以“间断性腹痛、腹胀，伴呕吐”就诊，腹痛为间断性钝痛，多为进食后发作，伴有间断呕吐，呕吐物为胃内容物。

外院行纤维胃镜检查初步诊断为“十二指肠溃疡”,对症治疗1月无效。

2009 年9月开始出现腹痛加重，为持续性钝痛，伴有停止排气、排便，外院对症治疗后梗阻情况缓解，行纤维结肠镜检查病理提示“淋巴瘤可疑”.

2009年9月16 曰转诊我院。患者发病以来无发热、盗汗、体重减轻等情况出现。既往史、个人史及家族史均无特殊提示。

【查体】

ECOG 0分，体温36.5 ℃，血压120/70mmHg, 脉搏80次/分，呼吸18次/分，身高179cm,体重66Kg,体表面积1.85m2.全身皮肤、粘膜无黄染，无痕点、括号斑。双侧颈部、腹股沟区可触及多枚肿大淋巴结，大者约2.5X3.5cm ,质韧，无压痛，活动欠佳。腹平软，未触及明显包块，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5 次/分，无亢进。神经系统查体未提示异常。

【实验室检查】

【血常规】

WBC 4.28G/L,NEUT 2.25G/L ,LYMPH% 37.1 %,RBC 3.57T/L , HGB 101g/L↓， PLT 75G/L↓。

【血生化】

LOH 241U/L↑， β2-MG 6.2mg/L↑。

【病毒指标检查】

乙肝两对半、丙肝抗体均为阴性。

【骨髓穿刺活检】

未提示骨髓受侵。

【纤维结直肠镜检查】

镜下见：升结肠近肝曲全周有隆起性病变，病变表面粘膜粗糙、康烂，病变处肠腔偏心性狭窄，内镜无法通过，狭窄以上部分情况不清；其余结肠、直肠可见多个结节性隆起。病变处活检我院病理提示：（结、直肠）粘膜淋巴组织高度增生呈结节状，呈一致性小淋巴细胞形态。结肠粘膜呈慢性炎，粘膜固有层内见较多嗜酸性细胞及浆细胞浸润。免疫组化结果：CD20+++ , PAX-5+++, CyclinD1 +++, CD23 局灶阳性，CD10- , CD43+++ , Bcl-2 +++, Ki-67 约25% .

【 影像学检查】

2009-09-16 我院腹盆腔增强CT:盆腔见8.4 X8cm 肿物，内可见不规则空腔及对比剂，肿物密度较均匀，增强扫描强化不明显；右侧小肠腔内结节，大小2.0X1.8X3.2cm;脾脏明显增大，最厚8.4 cm ,内密度不均匀。肠系膜区、腹膜后、双侧辖血管周围及腹股沟区多发肿大淋巴结，大者短径1.0cm.

2009-09-17 我院颈胸增强CT 提示：双颈、双腋下多发月中大淋巴结，大者2.5X3.0cm.

【诊治与讨论】

【 临床诊断】

非霍奇金淋巴瘤（ MCL） IV EA 期

侵及双颈、腋下、腹股沟、腹腔、腹膜后淋巴结

侵及脾脏

侵及小肠、结直肠

【治疗经过】

2009 年10月加入某套细胞淋巴瘤随机临床研究，接受R-CHVP 方案化疗（利妥昔单抗375mg/m2 d 1 ,硼替佐米1.3 mg/m2 d1、4、8、11,环磷酰胺750 mg/m2 d1,阿霉素50 mg/m2 d1,强的松80mg d1-5,每21 天），治疗2周期后疗效评价为PR , 4周期疗后评价为CRu.目前已完成6周期上述方案化疗，生存随访中。

【 讨论】

套细胞淋巴瘤 组织病理形态学上有多种变现，包括套带性、结节性、弥漫性和母细胞样变。套细胞淋巴瘤 细胞的免疫表型表现为成熟的B 细胞表型（C05+,C019+,C020+, C043+, C010-, C023-, BcI-6-）。 套细胞淋巴瘤 具有独特的分子生物学特点，即t （11;14） （q13; q32） 染色体异位，导致位于11 号染色体的CCN01 基因与位于14 号染色体的免疫球蛋白重链基因融合，造成套细胞淋巴瘤细胞中特征性的出现细胞周期素Cyclin D1 高表达.

套细胞淋巴瘤的诊断必须由有丰富经验的病理学家确认，主要是由于套细胞淋巴瘤 在形态学上与慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（ CLL/SLL ）、滤泡性淋巴瘤、边缘带淋巴瘤相似；套细胞淋巴瘤 母细胞样变或侵袭性变异与大细胞淋巴瘤或急性淋巴细胞白血病相似。因此，套细胞淋巴瘤 的诊断需要结合病理形态学、免疫组化进行，必要时还要借助流式细胞仪和分子生物学技术。上述典型病例中的组织标本经我院病理科专家会诊，形态学结合免疫组化最终诊断为套细胞淋巴瘤 .

套细胞淋巴瘤的治疗目前仍然是困扰专家的难题，应用现有的治疗手段套细胞淋巴瘤 无法获得治愈。

本文中经典病例初诊即为IV 期病变，广泛淋巴结区受侵、内脏受侵，根据NCCN 指南加入适当的临床研究是合理的一线治疗选择。在获得完全缓解后一种选择为定期复查直至疾病复发，另一种是采用高剂量化疗联合自体外周血干细胞移植作为巩固治疗。我们考虑到该患者的年龄大于65 岁，目前尚无大量临床研究的证据支持对于这种高龄套细胞淋巴瘤 患者进行造血干细胞移植作为巩固治疗的生存获益，因此选择了定期复查。

套细胞淋巴瘤 目前尚无标准的治疗方法，对于少部分临床无症状、疾病进展缓慢呈现惰性行为的患者，部分学者建议参考CLL/SLL 和滤泡淋巴瘤的治疗原则。但是更多的肿瘤专家认为侵袭性淋巴瘤的治疗方案能够改善套细胞淋巴瘤 转归，应该在早期就进行治疗、并且应该进行高剂量强度的治疗。在常规剂量的化疗中，许多化疗方案显示了较高的有效率，但通常不能治愈，缓解持续时间约1 - 2 年，中位生存时间约2 - 4 年。NCCN 指南目前首先推荐进行临床试验，推荐的套细胞淋巴瘤 一线治疗方案主要分为两类：一类是高剂量强度方案的化疗，如HyperCVAD+ 利妥昔单抗、NORDIC 与利妥昔单抗+大剂量阿糖胞育方案交替，一类是非高强度治疗，如苯达莫斯汀±利妥昔单抗、CHOP+ 利妥昔单抗、克拉曲滨±利妥昔单抗、EPOCH+ 利妥昔单抗、改良的HyperCVAD+ 利妥昔单抗维持治疗65 岁以上老年病人。由此我们可以看出利妥昔单抗在套细胞淋巴瘤 的治疗中不可或缺。Romaguera 等在2005 年报道了R-HypeCVAD/MA 方案治疗97例初治患者的研究资料，全组有效率为97%,CR 率为87%,3 年无失败生存和总生存率分别为64% 和82% ,这是迄今为止一线化疗所获得的最好结果.一项纳入7 个随机对照临床研究的meta 分析显示，在化疗中加入利妥昔单抗仅提高了化疗的有效率而未延长无病生存期和总生存期.但这些临床研究间存在异质性，利妥昔单抗联合不同化疗方案的疗效可能是不同的。目前尚无针对套细胞淋巴瘤 线治疗方案的前瞻性随机对照试验结果公布，对于套细胞淋巴瘤 这样一种不可治愈性的疾病，近期有效率的提高可以为一线巩固治疗提供提高疗效的机会，所以目前利妥昔单抗联合强烈化疗方案被推荐为线治疗的首选方案。

自体骨髓或外周血干细胞支持下的高剂量化疗治疗套细胞淋巴瘤一直是临床研究的活跃领域。MD.Anderson 癌症中心报道的一项单中心Ⅱ期临床研究，采用利妥昔单抗联合R-HypeCVAD / MA 方案诱导缓解后，一线自体造血干细胞移植巩固治疗初治套细胞淋巴瘤 患者取得了97%的缓解率和82%的3年生存率，结果令人鼓舞.2005 年欧洲套细胞淋巴瘤协作组发表了一项前瞻性随机对照研究的结果，

该研究将65 岁以下的122 例初治晚期套细胞淋巴瘤患者经CHOP样方案诱导缓解后，随机分为IFN-α维持组和移植组（采用含全身照射的预处理方案l.结果显示移植组CR 率由随机分组前的35% 提高到81% ,中位PFS 也明显延长（ 39 个月v 17 个月P=0.0108 ），但3 年OS 无统计学差异（83% v 77% , P =0.18） ,能否有生存优势尚待进一步的随访数据.虽然高剂量化疗、造血干细胞移植均显示出了在套细胞淋巴瘤 治疗中的优势，但是高疗效伴随的是高毒性的代价，对于这样一种目前尚无治愈可能的疾病，在选择治疗方案时我们必须根据病人的实际情况制定最适宜治疗计划，以免病人付出不必要的沉重代价。

病例来源：中国抗癌协会