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【病例摘要】

【一般资料】

男性患者， 50岁，有肾病综合征史，曾反复发作，应用激素后好转。2010年11月再发，服用泼尼松治疗近1年后停药。2011年患者无诱因出现胸骨后隐痛，症状自行缓解，未引起重视。

【 治疗经过】

2012年3月

患者再次出现胸背部痛伴进食梗阻感，当地医院胃镜提示：食管距门齿38 cm处发现肿块（病理活检示低分化鳞癌）；胃底间质瘤可能性大。

2012年4月

我院正电子发射体层摄影（PET）-CT结果示：食管中下段恶性肿瘤（MT）伴食管旁多发淋巴结转移可能性大；右肺下叶背段糖代谢异常增高的斑片结节灶[标准摄取值（SUV）=7.89];双肺肺气肿；胃底向腔内凸出无明显糖代谢的结节，考虑为良性病变。4月27日于CT引导下行右肺穿刺活检，镜下在肺穿刺组织中见增生组织细胞，内见孢子样物，经免疫学检查诊断为肺隐球菌病。

【影像检查】

1-A、1-B 治疗前肺部代谢增高病灶

2-A 放疗前原发病灶情况

【面临问题】

本例食管肿瘤患者的治疗过程面临两个问题。

其一，是食管肿瘤治疗过程中患者夹杂症的诊治问题。

其二，是局部晚期食管癌的治疗策略。

【 实际诊治经过】

2012年5月2日——5月31日

考虑患者确诊为中晚期食管癌合并肺部真菌感染，遂行螺旋断层放疗（TOMO），放疗方案为：①食管肿瘤病灶4600 cGy/23 FX/30 d;②锁骨上淋巴结转移灶5700 cGy/23 FX/30 d;③锁骨上和纵隔淋巴结引流区4100 cGy/23 FX/30 d.放疗后进食梗阻感改善。

2-B 放疗后原发病灶情况，肿物缩小比较明显

2012年6月4日——7月17日

予氟康唑400 mg/d口服抗真菌治疗，动态随访放疗后食管病灶变化。

图3 右肺隐球菌病灶治疗前后比较，病灶吸收

2012年7月20日

在联合麻醉下行经左胸食管癌切除术。经积极抗感染、营养支持治疗后，患者于术后12天出院，并逐渐恢复日常工作。

【术后病理】

巨检可见食管标本长7 cm,见一溃疡型肿块，大小为2.5 cm×1 cm,占食管2/3周；另可见部分胃组织，其大小为9 cm×3 cm×2 cm,黏膜下可见一隆起型肿块，大小为2 cm×1 cm.（食管MT放疗后标本）镜下见溃疡型鳞形细胞癌，分化Ⅱ——Ⅲ级，癌组织浸润食管壁全层，神经见癌组织侵犯，胃切缘及送检食管切缘均未见癌组织累及。检出胃周淋巴结6枚，均未见癌组织转移（0/6）。送检食管旁淋巴结3枚，均未见癌转移（0/3）。（右主支气管旁软组织）增生纤维组织中见癌组织浸润。（肿瘤累及奇静脉弓部分）送检食管壁组织肌层见癌组织累及，浆膜面大血管未见癌组织累及。黏膜下隆起巨检为间质瘤，梭形细胞型，细胞较丰富，核轻度异型，核分裂相约2——3个/50高倍视野（HPF），形态学符合富于细胞的胃间质瘤（低危险度）。

【 多学科讨论及后续治疗】

【胸外科】

本例患者经胃镜证实为食管低分化鳞癌，结合术前PET-CT结果，术前分期为T3N1M0,中晚期食管癌诊断明确。手术完整切除难度较大，为实现患者远期生存受益，可术前先行新辅助放疗，且本院放疗科TOMO技术较传统放疗优势明显，在充分评价患者一般状况的前提下，应努力为患者改善生存创造条件。

权衡肺隐球菌感染与肿瘤局部转移的可能性，可先行TOMO放疗，避免肿瘤进一步扩散，提高手术切除几率，这一观点在新近发表的文献中都有述及。

此外，对于本例患者的合并症治疗也应引起重视，手术应在右肺病灶控制后限期实施，以减少合并疾病对食管切除术后并发症的影响。本例患者接受抗隐球菌治疗1.5个月后，血液及痰培养均未见真菌。为防止胸胃接触处的右胸隐球菌感染灶发生胸胃瘘等严重术后并发症，故行经左胸食管切除术。

【放疗科】

食管中下段肿瘤的治疗方式首选手术，其次选择放疗和化疗，并且对局部晚期患者考虑放化疗降期后再行手术治疗。结合该患者的临床特征（食管中下段MT、淋巴结转移及同时伴有肺内隐球菌感染），经MDT讨论后认为予以术前放疗+手术治疗。放疗剂量则根据不同靶区给予不同的剂量，同时考虑了锁骨上淋巴结转移灶手术清扫的难易度。此次放疗食管癌肿瘤原发灶和局部淋巴结转移灶的肿瘤剂量（DT）为4600 cGy,而锁骨上淋巴结转移灶DT则相应调整为5700 cGy.肺内感染灶及邻近区域被重点保护，其放疗剂量接近0 Gy.

对于放疗范围，应根据不同靶区给予不同放疗剂量，保护肺内感染病灶，以及综合考虑减少放疗对周围正常组织的损伤及对手术区域的影响等多种因素，常规放疗技术很难完成。因此我们采用目前国际先进，且本院应用较为成熟完善的TOMO技术，验证了其治疗食管癌的优势。

本例患者与国外的术前放化疗比较，有两点不同：①伴有肺部感染；②淋巴结位置较高，有锁骨上淋巴结转移。这不同于《新英格兰医学杂志》（New Engl J Med）的报道。N3期食管癌在临床上很多见，TOMO能扩大食管癌术前放疗的指征，值得进一步研究。

【呼吸科】

肺隐球菌病为新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。肺隐球菌为条件致病性菌，其毒力主要在于侵袭力，它能抑制人淋巴细胞的增殖反应。感染后该菌黏附于宿主的上皮细胞，尤其是充血的气道黏膜及其分泌物上，在这种良好的培养基上迅速生长，进一步导致机体免疫力下降。肿瘤患者由于呼吸道防御屏障受损，呼吸功能不全，免疫力下降，真菌易在呼吸道黏膜定植，引起菌群失调而导致内源性感染。

该患者肿瘤分期较晚，且合并肾病综合征、肺气肿等多种慢性疾病，免疫力较低，药物治疗应足量充分，常规需完成6个月的氟康唑（400 mg/d）治疗。

同时，考虑到患者肿瘤分期较晚，且肾脏功能受限，可先行1.5个月的氟康唑（400 mg/d）治疗控制真菌感染，待肿瘤切除后再行后续治疗。

【 影像科】

肺隐球菌病的CT表现具有多形性和多变性，而无特异性。其主要表现有：①孤立结节影，边缘光整、清楚；②多发结节，结节边缘模糊，周围可见磨玻璃影，即晕征表现；③实变型，可见叶或段的片状模糊影，其实变区可有充气支气管征，病灶边界模糊不清。

肺隐球菌病的病变表现多见于双下肺，免疫功能正常的成人常见多发结节灶、团块和片状渗出影等表现，而免疫损害的成人患者和儿童则以渗出影等更为多见，其确诊有赖于病理学检查。

该患者放疗前CT显示，右肺下叶背段有类结节影和斑片状影，结合其恶性肿瘤史及多种慢性病史，考虑肺隐球菌病的可能性大。遂于我院行CT引导下的穿刺活检，并于镜下在右下肺的穿刺组织中找到增生组织细胞，内见孢子样物，从而确诊肺隐球菌病。

【病理科】

对隐球菌的病原学检查可通过涂片直接镜检，可以发现出芽的酵母样菌，其外周有透亮的厚壁荚膜。也可通过黏蛋白胭脂红染色，当酵母样菌的荚膜呈深玫瑰红色时，强烈提示新型隐球菌病。沙氏琼脂培养基可用来培养新型隐球菌，培养2——3天可见菌落。此外，与多数真菌病的血清学试验不同，针对新型隐球菌荚膜多糖抗原的乳胶隐球菌凝集试验和酶联免疫吸附测定（ELISA）法有较高的特异性和敏感性。

该患者接受螺旋断层放疗（TOMO）后胃周及食管旁检出淋巴结均未见癌转移，提示该例食管肿瘤对放疗敏感。考虑到术后病理证实肿瘤侵及右主支气管旁软组织及奇静脉弓部分，因此建议术后密切随访，必要时可行术后放疗。

此外，术后病理证实，切除的部分胃组织黏膜下隆起为间质瘤，梭形细胞型，细胞较丰富，核轻度异型，核分裂相约2——3个/50高倍视野（HPF），形态学符合富于细胞的胃间质瘤（低危险度），且食管及胃切缘均未累及。因此，可认为胃间质瘤已完整切除，建议定期随访。

病例来源：医学论坛报