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尤因肉瘤（Ewing's sarcoma）/原始神经外胚叶肿瘤（primitive neuroectodermal tumor,PNET）是指包括骨和软组织尤因肉瘤、Askin 瘤和原始神经外胚叶肿瘤等在内的一族小细胞恶性肿瘤，多发生于长骨及骨盆，发生于肾脏的较罕见。有文献对35例肾尤因肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤的报道显示，该病的发病年龄主要在4——69岁，较之发生于骨和软组织的患者年龄，肾脏中发生该肿瘤的患者年龄范围更广，平均27岁，中位年龄为21岁，且好发于男性（男性21例，女性14例）。

原始神经外胚叶肿瘤是小圆细胞肿瘤家族的成员之一，约10% 的病例发生于可辨认的神经，具有多向分化潜能，主要发生在躯干，尤其是椎旁区、四肢及腹膜后，原发于肾脏者罕见。文献检索结果显示，目前国内外有关原发于肾脏的原始神经外胚叶肿瘤的报道不足百例；其形态学、免疫组织化学和分子遗传性特点与在其他器官上发生尤因肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤相似，在WHO（2004 版）分型中为一独立的类型。该病多见于青年人，具有高度恶性潜能，早期无明显的症状和体征，影像学检查难与肾脏其他肿瘤相鉴别。由于该肿瘤具有侵袭性，早期即可发生淋巴结、肺、肝、骨及骨髓等转移，术后易复发，预后不佳。无论原发于何处，其预后主要取决于病理分期，积极的多种药物化疗有助于改善预后。术后最短生存期为3个月，平均生存期为16.8个月。

【病例摘要】

【一般资料】

患者女性，年龄42岁，B超检查发现左肾占位2年，后因左腰剧痛5d于2011年1月12日入本院治疗。无肉眼可见血尿及尿路刺激症状，无畏寒发热及恶心呕吐。2年前，B超检查即发现左肾有实性回声肿块，大小约1.7cm×1.8cm ;超声检查结果提示为血管平滑肌脂肪瘤。本次临床查体结果显示，患者轻度贫血貌，腹平软，肝脾未扪及肿大，左中上腹可触及肿大的肾脏，上界不清，有叩触痛。B超检查结果显示，左肾明显增大，其内回声不均匀，有多个增强回声团块，最大的为5.5cm×7.3cm ;提示左肾增大伴占位病变及肾周积液，左肾错构瘤伴出血可能性大（图1）。对比增强超声检查发现，血流灌注异常，左肾内约5.5 cm×5.0cm 区域内未见造影剂充盈，肾脏周围见局限性无回声区；右肾未见异常。

图1　术前B超检查结果提示左肾增大伴占位病变及肾周积液

【CT扫描】

结果显示，左肾肿块明显增大突破肾包膜，实质内见混杂密度团状占位影，大小为8.1cm×8.5cm,平扫显示肿瘤内见高密度斑片影。动静脉双期扫描显示，肾内肿块强化不明显，周边见多数液化坏死影，肿块向内推挤肾盂明显变窄，向外突入肾周筋膜，左侧腰大肌被推挤变形，腹膜后未见肿大淋巴结。肝内实质性组织中可见散在的数枚低密度无强化结节影。CT检查结果提示，左肾恶性肿瘤伴出血坏死可能性大（图2）。

图2　CT 检查结果提示左肾恶性肿瘤伴出血坏死可能性大

【肿瘤标志物检查】

结果显示，甲胎蛋白（alphafetoprotein,AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、糖链抗原CA-50、CA-99、CA-242、CA-724、CA-125、血清铁蛋白、神经特异烯醇化酶和血清β2- 微球蛋白值均在正常范围内。肾图检查结果提示，左肾分泌功能重度受损，右肾分泌功能未见异常。静脉肾盂造影检查结果显示，左侧肾盂肾盏输尿管未显影，右肾及输尿管显影未见异常。骨扫描结果显示，全身骨关节未见异常放射性浓聚。X 线胸片检查结果显示，心肺未见异常。尿常规检查结果：白细胞150个/μL,红细胞500个/μL,隐血阳性（+++），蛋白阳性（++）。

术中可见左肾明显肿大，形态失常，左肾体积约为11.5 cm×9.5 cm×8.5 cm,左肾盂肾盏明显受压扩张，肿瘤与周围组织致密黏连，瘤中血循环丰富，张力极高。肾门区及肾脏周围未发现肿大的淋巴结。左肾切面中下极有一肿瘤，体积约为9.0 cm×8.0 cm×7.5cm,呈黄白色鱼肉样，中心有灶性坏死出血，肿瘤无包膜，与周围肾皮质界限不清。肿瘤已侵犯肾周围脂肪和肾窦脂肪，但未超过肾周围筋膜。

【病理结果】

苏木精-伊红染色检测肿瘤组织切片结果显示，肿瘤细胞为形态相对较单一的小多角形细胞，核圆，浓染，呈实性巢状生长，可见菊形团（图3）。病理诊断为尤因肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤，临床分期为T3aN0M0,Ⅲ期。

肾脏巨大尤因肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤

肿瘤组织行免疫组织化学检测结果显示，肿瘤细胞CK表达弱阳性，Vim、CD99和Syn均表达阳性，Ki-67阳性率达40% ;EMA、CK19、bcl-2、CgA 和WT1 均表达阴性。

【治疗方法】

行左肾根治性切除手术，术后予以吉西他滨加顺铂化疗，同时辅以康莱特注射液等中药治疗，共2个周期，顺铂50mg静脉滴注d1—— d3,吉西他滨1.6g静脉滴注d1、d8和d15,康莱特注射液200mL静脉滴注（每天1次，3周为1个疗程）。后因患者拒绝继续化疗而放弃。

【疗效】

随访起止日期为2011年1月14日—2012年7月20日，共18个月。至随访结束时，患者仍然存活。

随访检查包括X 线胸片、B超、CT扫描和全身骨扫描检查，均未发现有肿瘤复发和转移征象。复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能和血电解质等均也无明显异常。

【讨论】

肾脏原始神经外胚叶肿瘤的病理特征：多数病变位于肾髓质和肾盂，可向皮质发展，无边界，呈浸润性生长。光学显微镜下观察发现，与发生于其他部位的同类肿瘤一致，具有神经外胚层不同分化程度的特征，主要表现为分叶状或有时呈条索状生长方式，伴有明显的分枝状毛细血管网，一般间质少或无，间质罕有透明变性，常见融合性或细丝网状坏死。美国国家成肾细胞瘤研究组（National Wilms'Tumor Study Group,NWTSG）分析了146例肾原发性恶性神经上皮性肿瘤，认为这是一组包含了多种类型的高度恶性肿瘤，即使应用免疫组织化学和分子遗传性方法有时也难以将其归入某一具体类型。

病理学上其需要与以下肿瘤区别鉴定：（1）成肾细胞瘤（多见于儿童），CD99 表达阴性，而WT1 表达阳性；（2）恶性横纹肌样瘤，瘤细胞弥漫或呈巢状及片状，由多少不等的纤维组织分隔，瘤细胞大部分呈多边形、圆形，细胞质丰富，嗜酸性（如成横纹肌细胞的细胞核周围常有界限相对清楚的淡染区，核大偏位，瘤细胞内可见嗜酸性透明球状包涵体），且绝大多数病例呈Vim、CK和EMA 表达阳性，而CD99表达阴性；（3）胚胎性横纹肌肉瘤，分化差的瘤细胞为小圆细胞，偶见具有诊断意义的蝌蚪型细胞，肌源性抗体标记阳性，但CD99 与神经标志物神经特异烯醇化酶表达均为阴性；（4）非霍奇金淋巴瘤，缺乏瘤细胞形成分叶状或巢状特点，检测淋巴细胞标志物阳性即可诊断；（5）成神经细胞瘤，一般可见菊形团结构和瘤细胞间粉红染色的纤维的神经原纤维，常见钙化或神经节分化，瘤细胞可呈神经元特异性烯醇化酶和神经微丝等阳性，但CD99表达呈阴性；（6）分化差的神经内分泌癌，瘤细胞形态一般为小圆形，细胞大小比较一致，细胞核染色质呈细颗粒状，CD99表达阴性；（7）促纤维增生型小圆细胞肿瘤，肿瘤位于腹腔，多见于儿童和青少年，典型的病理形态为由小细胞构成细胞巢，巢之间有丰富的结缔组织宽带，肿瘤细胞表达上皮、间叶和神经等多种抗原以及WT1,但CD99表达阴性；（8）其他，还需要与小细胞恶性黑素瘤、分化差的滑膜肉瘤、间叶软骨肉瘤等相鉴别。

病例来源：肿瘤