读医学网

【一般资料】

患者，女，年龄64岁。

【现病史】

近期曾罹患小红细胞性贫血，结肠镜检查发现70 cm处有梗阻性肿瘤。活检结果为腺癌（见图1A~D）。该患者继而接受了横结肠和部分腹壁切除，发现ⅢB期、3级腺癌伴右结肠局灶性细胞外黏蛋白分泌，没有肿瘤穿孔的证据。近端和远端切缘均为阴性，在切除的32枚淋巴结中有1枚为转移癌阳性，分期为T3N1aMx.该患者有多次心肌梗死病史，曾接受紧急术前心导管术。

当我们在考虑是否采取辅助化疗时，她诉称大约2个月前出现了1枚可扪及的乳腺肿物。乳腺X线检查显示，左乳3点钟位置有1枚大小为2.6×2.1×2.6 cm3的圆形软组织肿物，无异常钙化、皮肤改变或结构畸形，而且在以前的乳腺X线检查中未曾见到。超声检查证实为低回声肿物，边界清楚，卵圆形。胸部CT扫描显示，纵隔中有多枚小淋巴结，似乎是反应性的。该患者接受了左乳超声引导下真空辅助Mammotome穿刺活检，病理检查结果显示为有多个组织芯的黏液胶质癌，最大者直径至少为0.7 cm,伴小管形成3级（最高3级），核与有丝分裂1级（最高3级），无淋巴血管浸润，雌激素受体阴性，孕激素受体阴性，her-2-neu阴性。乳腺癌的组织学特征与原发性结肠癌相似。免疫组化显示，CK20局灶性弱阳性，CK7阴性，绒毛蛋白局灶性弱阳性，癌胚抗原（CEA）多克隆染色阳性，CDX2阳性，符合胃肠起源的肿瘤。值得一提的是，该患者无其他肿瘤家族史，育有5名成年子女。

图1. 结肠镜图像（A~D）显示，70 cm处有梗阻性肿瘤。

图2. （A）乳腺穿刺活检标本苏木精-伊红（HE）染色结果显示，肿瘤细胞漂浮在黏液物池中（原始放大40倍）。（插图）显示HE染色的肿瘤细胞具有平常外观（原始放大200倍）。免疫组化显示肿瘤细胞为雌激素、孕激素受体阴性。

该患者接受了乳腺肿物穿刺活检，组织学检查（见图2）显示有大量的黏液物池。在黏液物池内有成簇的肿瘤细胞，均为平常的上皮细胞样外观（见图2插图）。未观察到原位癌成分。根据显微镜下形态，诊断为黏液（胶质）癌，并得到了二次会诊病理专家的确认。

按照初始诊断乳腺癌的标准做法，我们对该患者的活检标本进行了雌激素/孕激素受体和her-2-neu基因产物免疫组化染色检查。Her-2-neu阴性结果有些不寻常，鉴于所推测的肿瘤类型，雌激素/孕激素受体结果也相当异常，因为乳腺起源的黏液（胶质）癌通常为雌激素/孕激素受体阳性。

随后，我们与实施立体定向活检的放射科医生进行了讨论。他回忆起，这例患者在接受乳腺活检之前就已在本院住院。我们进一步了解到，这例患者在活检前1个月时因心肌梗死/呼吸功能不全而住院，乳腺肿物就是在本次住院期间被发现的。我们还注意到，在过去6个月中，该患者曾因结肠腺癌而接受结肠切除术。当时她住在另一家医院，因此在进行乳腺活检时我们未能获得结肠切除的记录。

我们继而回顾了她的结肠切除病理报告，后者诊断为"低分化癌，局灶性黏液性分化".此时，我们对乳腺活检标本进行了更广泛的病理学检查。确证性免疫组化染色显示，乳腺肿瘤细胞为细胞角蛋白7阴性、细胞角蛋白20阳性（与乳腺癌的特征恰恰相反）。而且，该标本表达出2种胃肠道标志物--CDX-2（见图3）和绒毛蛋白。我们获得了此前结肠切除的标本并加以分析，发现该标本主要为低分化髓样形态，局部表现为明确的黏液性分化（见图4），其上皮与本次乳腺活检标本（见图4插图）非常相似。

综合分析上述免疫组化染色结果和形态特征，我们将诊断修改为转移性黏液癌，倾向于认为乳腺肿物起源于结肠。

从病理科医生的角度看，这一病例有2个有趣之处。首先是黏液性肿瘤的问题。众所周知，黏液性恶性肿瘤可在多个部位发生，以卵巢、大肠、阑尾、胰腺和胃最常见。黏液（胶质）癌也可以乳腺原发恶性肿瘤的形式出现，尤其多见于老年患者。有时候较难诊断黏液性肿瘤，卵巢肿瘤的诊断难度尤其较大，其鉴别诊断应包括转移性结肠、阑尾和胃癌，以及原发黏液性卵巢肿瘤。

其次是乳腺转移性恶性肿瘤。乳腺中的恶性肿瘤绝大多数是原发的，如果形态学一致，即使活检没有发现原位癌成分也可诊断为原发性乳腺癌。Rosen认为，乳腺转移癌比较罕见，尽管原发性结肠癌发病率较高，但结肠癌转移至乳腺极其罕见。

图3. 免疫组化染色显示，乳腺穿刺活检标本中的肿瘤细胞表达结肠癌标志物CDX-2（原始放大200倍）。

图4. 既往结肠癌标本HE染色显示出黏液性形态。肿瘤细胞与本次乳腺活检获得的肿瘤细胞（插图）完全一样（两图均原始放大200倍）。

【讨论】

手术切除是局限性结肠癌的初步主要治疗方式，而下一步治疗计划、预后判断和治疗后监测方案则取决于对切除标本的病理学评估结果。病理学分期是临床结局的最重要预测因子，而其他组织病理学特征可用于手术切除后的总体病理学评估。根据世界卫生组织(WHO)的观点，结直肠癌的组织病理学分类包括原位腺癌/重度不典型增生、腺癌、黏液(胶质)腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、小细胞癌、髓样癌和未分化癌。

来自乳腺以外原发恶性肿瘤的乳腺转移癌比较罕见，文献中为数不多的乳腺转移癌病例多为淋巴瘤、黑色素瘤和肺癌，结直肠癌乳腺转移病例非常少见。诊断性影像学检查在区分乳腺转移灶与原发乳腺癌方面可能具有较高价值，因为来自乳腺以外的转移癌具有独特的不典型乳腺形态和超声表现。乳腺转移癌的影像学特征可能类似多发性原发乳腺癌，在超声检查中表现为强回声、界限清楚的病灶，仅有最低限度的实质伪象，可能被误诊为良性病变。此外，全身正电子发射断层显像(PET)可能对黏液肿瘤得出假阴性结果。在治疗方面，乳腺转移癌的治疗方法应参照原发肿瘤。

该患者的治疗难度颇大，因为她合并多种疾病，而且体能状态不佳。因此，必须由多学科小组制定综合治疗策略。应当尽快与初级保健医生和心内科医生磋商，给予姑息治疗，优化总体临床状态。对肿瘤标本的生物标志物评估(包括KRAS、MSI、胸苷酸合成酶、UGT1A1和ERCC1)可能有助于选择化疗方案，在最大化抗肿瘤效果的同时尽可能减少治疗相关副作用和毒性。诊断性影像学检查，包括PET/CT，可能有助于确定其他潜在的转移部位。应首先给予化疗，这样也使我们得以继续评估和确定化疗应答情况。乳房切除术应当在化疗后大约12周时实施。

病例来源：美国纽约西奈山医院血液/肿瘤科 Gloria J. Morris