读医学网

【一般资料】

患者，男性，47岁，体重83 kg。

【主诉】

因便血2年入院。

【查体】

查体：BP 140/100 mm Hg，HR 80次/分，RR 18次/分；双肺呼吸音清，心脏听诊：心律齐，未闻及杂音；ECG提示胸导多个导联ST-T改变，超声心动图提示左室顺应性减低，左室收缩功能正常，左室射血分数（LVEF）74%；结肠镜及活检病理提示直肠癌。

【既往病史】

患者既往高血压10年，BP规律药物控制于130～140/90～100 mm Hg；冠心病6年，入院2月前外院冠脉造影提示左前降支（LAD）狭窄80%，回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）狭窄40%～50%，遂于LAD放置药物涂层支架（DES）1枚，支架术后开始阿司匹林+硫酸氯吡格雷抗血小板治疗，入院前因便血加重停用阿司匹林，维持每日硫酸氯吡格雷75 mg治疗直至术前。

【治疗经过】

入院后第8天，患者在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），手术顺利。术后第4天开始硫酸氯吡格雷联合低分子肝素治疗，第6天晨患者1 h内腹腔引流出2 000 ml血性液体，体温36℃，BP测不出，HR 110～140次/分，RR 20～30次/分，急查Hb 104g/L，考虑腹腔内手术创面大出血、失血性休克，拟急诊全麻下行剖腹探查术。

患者入室时意识清楚，精神烦躁，休克貌，BP 50/30mm Hg，SpO2测不出，HR 110次/分。测有创BP 60/40mm Hg，静注去氧肾上腺素，BP提升至80～90/50～60mm Hg，HR 80～100次/分，充分祛氮吸氧后开始全麻诱导：静注咪达唑仑3 mg、芬太尼100μg、丙泊酚50 mg、罗库溴铵70 mg，在BP 80～100/50～60 mm Hg，HR 80～110次/分时气管插管。吸入异氟醚1%，氧流量为1.5 L/min，吸入氧浓度100%，呼吸机参数：容量控制模式，VT 650 ml，RR 12～16次/分，吸呼比1：2。

行右锁骨下静脉穿刺置管后，静脉泵入去甲肾上腺素0.1μg·kg-1·min-1维持BP 110～130/60～70 mm Hg，SpO2 95%～100%。手术探查发现患者腹腔内手术创面广泛渗血，腹腔内吸出血性液体约1 200 ml，期间静脉快速输注晶体液1 000 ml、胶体液1 500 ml和浓缩红细胞（RBC）4 U、新鲜冰冻血浆（FFP）400ml。

术后1.5 h心电监护提示出现频发室性早搏，BP 110/60 mm Hg，SpO2 100%，立即静脉推注利多卡因200 mg，5min后心电监护提示室性心动过速，并很快转为室颤，立即启动心肺复苏（CPR），胸外心脏按压维持BP 120～150/70～80 mm Hg，分别予以冰帽头部降温，肾上腺素、阿托品、胺碘酮、异丙肾上腺素等静注，期间行单相电除颤360J共5次。

根据CPR期间血气结果pH 7.02、pCO2 63 mm Hg、pO2 160mml Hg、K+4.2 mM、Ca2+0.93 mM、Hb 60 g/L、BE-14.0 mM予以5%碳酸氢钠250 ml、葡萄糖酸钙2 g静注，并快速输血。CPR持续30 min后，心电监护提示转复窦性心律，静脉泵入去甲肾上腺素与肾上腺素维持HR 110次/分，BP 120～140/60～70 Fmm Hg，SPO2 100%。根据CPR后血气结果pH 7.21、pCO2 56 mm Hg、pO2 180 mm Hg、K+3.7 mM、Ca2+0.90 mM、Hb 54 g/L、BE-5.2 mM继续输注RBC、FFP，并静脉补充氯化钾、硫酸镁、葡萄糖酸钙等治疗。

继续手术探查1 h，心电监护提示患者再次出现室性心动过速，并很快转为室颤，立即再次启动CPR，胸外心脏按压维持BP 120～150/70～80 mm Hg，期间行单相电除颤360J共2次，根据CPR期间血气结果pH 7.14、pCO2 55mrn Hg、pO2 174 mm Hg、K+5.0 mM、Ca2+0.99 mM、Hb64 g/L、BE-9.9 mM予以5%碳酸氢钠250 ml、葡萄糖酸钙2 g、呋塞米10 mg静注。再次CPR持续20 min后，心电监护提示转复窦性心律。

CPR后血气结果pH 7.16、pCO2 62 mm Hg、pO2 220 mm Hg、K+4.8 mM、Ca2+1.08 mM、Hb 67 g/L、BE-6.7 mM，静脉泵入肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素维持HR 120次/分，BP 130～150/60～70mmHg，SpO2 100%，双瞳等大等圆，直径的4 mm，对光放射存在。手术继续进行1 h后结束，术中共计出血3 500 ml，尿量2 000 ml，输入晶体液2 000 ml，胶体液2 500 ml，RBC10U，FFP 1 000 ml，术毕后顺利将患者转运至ICU。

ICU行床旁心脏超声提示心脏收缩功能尚可，未见心包积液；床旁胸部X线片正常。患者于术后3 d完全清醒，意识清楚，无感觉及运动障碍，术后10 d顺利脱离呼吸机并拔除气管插管，术后15 d转入普通病房，术后20 d出院。

病例来源：临床麻醉学杂志