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【一般资料】患者男，42岁【既往史】既往罹患分裂情感性障碍、高脂血症及消化道反流病【主诉】因继发涉及性、杀人及自杀的侵入性想法入住精神科病房。【现病史】患者20年前曾因相似症状住院，但当时抑郁症状最为突出，因而被诊断为单相抑郁障碍。此后数年里，病历记载患者存在“与污染有关的偏执及妄想”，并且持续报告有侵入性暴力想法，进而被诊断为分裂情感性障碍，并在此后十年中以抗精神病药作为主要治疗方式。患者既往使用过的抗精神病药物包括阿立哌唑、奥氮平、鲁拉西酮及喹硫平，所有药物均未充分改善症状，或出现了不良事件。病历表明，氟哌啶醇联合氟伏沙明治疗达到了部分改善。过去20年里抗抑郁药也间歇用于控制情绪症状。用药史中，相对剂量最高的抗抑郁药是帕罗西汀60mg，用药期间患者的侵入性思维有所改善，后因副作用而被限制使用，减药后暴力侵入性思维有所恶化。多年门诊抗精神病药物应答不佳后，医生开始使用氯氮平治疗上述症状；此时这些症状仍被视为精神病性。然而，随着氯氮平逐步滴定至400mg，患者的侵入性思维明显恶化，并继发抑郁心境、焦虑、自杀观念，最终入住我院。患者的侵入性思维持续存在，明显不必要且自相矛盾，提示强迫观念的可能；患者压抑或忽略这些思维的努力是徒劳的，并导致了明显的焦虑及痛苦。【家族史】进一步回顾家族史，患者的母亲和一个姨妈患囤积障碍，一个表亲患OCD。【初步诊断】患者的强迫与物质药物使用及其他精神障碍无关，故诊断为OCD。【治疗经过】诊断后患者得到了妥善处理，启用目标剂量为80mg的氟西汀治疗；氯氮平缓慢滴定减量，以避免副作用。患者侵入性思维几乎消失，并安然出院。然而，患者的门诊医生在随后数月中将氯氮平增量至700mg，患者的侵入性思维恶化并再次住院。入院时血清氯氮平及去甲氯氮平水平分别为453及464ng/mL。鉴于与OCS的关联，氯氮平在约2周内迅速滴定减量并停用，未出现胆碱能综合征、紧张症、5-HT综合征、停药症状等不良反应。此外基于DSM-5标准，患者未曾出现真正的精神病性症状，遂推翻了分裂情感性障碍的原始诊断。审查用药记录并与患者讨论后，确定此前氟伏沙明治疗并未达到足量，遂启动氟伏沙明治疗，并在氯氮平洗脱后增量至200mg。鉴于症状较为严重，同时联用低剂量阿立哌唑辅助治疗。随后患者侵入性思维消失，心境改善，未出现精神病性症状，好转出院。此后患者开始接受一名OCD专家诊治，采用暴露及预防疗法继续治疗其OCD。患者因残留强迫症状仍存在抑郁及焦虑症状，后将氟伏沙明改为氯米帕明治疗。最后一次接受OCS门诊治疗时的氯米帕明剂量为150mg。患者第二次出院后，近一年内未被再次诊断为分裂性情感障碍或其他精神病性障碍。

病例来源：医脉通