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【一般资料】患者女性，42岁，2007年9月20日来诊。【主诉】反复发作性喘息20年，加重1周。【现病史】患者病史长达20年，初始起病时年纪较轻，20年来反复发作性喘息，诊断首先考虑支气管哮喘。问诊的目的应围绕着喘息症状的特点，如起病情况、诱发因素、发作时的特点、缓解方式、药物的治疗情况及治疗反应，以及与哮喘有关的过敏史、家族史、职业史，并注意鉴别诊断的内容询问，以获得符合支气管哮喘的诊断证据。因病程较长，要重点询问第一次发病时的情况，如诱发因素（女性患者注意询问月经期有无喘息症状加重）、发病时症状的特点、缓解方式、自行缓解还是用药物缓解，用何种药物缓解。有无伴随咳嗽、咳痰症状，有无发热症状。能够引起喘息的疾病很多，特别要注意鉴别诊断，如询问喘息的特点，是否活动后出现或加重，以和慢性支气管炎进行鉴别；有无夜间呼吸困难、憋醒史，以和心源性哮喘鉴别。还要询问20年中喘息发作的频次，是否有季节性，药物治疗的情况，此次发病的诱因，来诊前用了哪些药物，治疗的反应如何。一些有喘息症状的患者在院外常常应用了糖皮质激素类或茶碱类的抗炎平喘药物，要询问24小时内使用的累积剂量，给入院后下一步的用药提供参考，以免药物过量，引起毒性反应。【既往史】因支气管哮喘是一种过敏性疾病，要注意询问过敏史，如儿时有无湿疹史，是否发生过荨麻疹，有无青霉素过敏史，有无花粉过敏史，有无过敏性鼻炎症状（如经常有打喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒等症状）。还要注意询问有无慢性咳嗽、咳痰史，有无心脏疾病史，以便与引起喘息症状的其他心肺疾病鉴别。【个人史】吸烟史，如果有长期吸烟史，注意与慢性支气管炎鉴别；职业史，是否有职业性过敏物质接触史。【初步诊断】考虑支气管哮喘急性发作的诊断可能性最大，因此在对患者系统、全面地检查同时，应重点注意患者的生命指征（血压、脉搏、呼吸、体温）、一般状态、神志、体位、出汗的多少、谈话的方式、口唇发绀情况，肺部听诊是否存在啰音，以进一步明确哮喘的诊断和对病情的严重程度进行评估。同时为除外心源性哮喘，应注意心脏的大小，是否有心脏杂音和奔马律，双肺底是否有湿啰音等方面的体格检查。【体格检查】T36.5℃，R34次/分，P130次/分，BP120/70mmHg。一般状态差，神志清，端坐呼吸，满头大汗，话语不连贯，口唇颜面发绀。双肺满布哮鸣音，散在小水泡音。心界不大，心音纯，心率130次/分，节律规整。各瓣膜区未闻及心脏杂音和奔马律。腹部、四肢和神经系统检查未见异常。思维提示：体格检查结果与问诊后考虑支气管哮喘急性发作的诊断思路相吻合。呼吸和心率快，端坐呼吸，满头大汗，话语不连贯，口唇颜面发绀，均提示哮喘急性发作的病情严重程度可能为中度。心脏检查未见异常，不支持心源性哮喘。进一步的实验室和辅助检查的目的是更准确地判断哮喘急性发作的严重程度，并进一步除外其他肺部疾病。为下一步的治疗提供依据。尽管肺功能检查是判断哮喘严重程度最客观的检查方法，但此时患者已无法耐受肺功能检查，因此首选动脉血气分析检查。胸部X线片起到对肺部疾病的鉴别作用。血常规的测定有助于判断此次急性发作是否以感染为诱因。【辅助检查】1.血常规如果白细胞总数增高，中性粒细胞分数增高，有助于判断感染是此次哮喘发作的诱因；如果嗜酸细胞增高，提示过敏反应。2.动脉血气分析对哮喘急性发作严重程度的评估。3.胸部影像学与其他肺部疾病鉴别。4.心电图与心脏疾病鉴别，如果有心动过速、心律失常，既往无心脏基础疾病史，提示哮喘发作的病情较重。（二）检查结果及思维提示检查结果：①血常规：WBC12.0×109/L；S76%，E6%，L18%。②动脉血气分析（未吸氧）：pH7.321，PaO265.5mmHg，PaCO243.7mmHg，HCO3－22.1mmol/L。③胸部X线：双肺透过度增强，余未见异常。④心电图：心动过速，心率130次/分，节律规整。思维提示：重要的检查结果有：①白细胞升高，结合病史中1周前感冒，以后喘息症状加重，考虑此次哮喘急性发作以呼吸道感染为诱因，治疗中应采用抗生素抗感染。②动脉血气分析出现低氧血症，但＞60mmHg，尚不够Ⅰ型呼吸衰竭的诊断标准。尽管二氧化碳分压在正常范围（35～45mmHg），但是对于哮喘急性发作的患者来说，呼吸频数（34次/分），过度通气，二氧化碳应当是过度排出的，低于正常值。此例患者二氧化碳并不降低，反而正常，且pH值有降低，表现酸血症，应当高度警惕病情严重，失代偿性呼吸性酸中毒的发生。如果哮喘急性发作不能尽快控制，可能会发生二氧化碳潴留，低氧血症进一步加重，导致Ⅱ型呼吸衰竭。因此依据动脉血气分析，结合病史和体格检查，对哮喘急性发作的病情评估为中度。③心电图出现窦性心动过速，患者既往无心脏基础疾病史，检查结果的异常考虑与哮喘急性发作、低氧血症有关，是继发的改变。进一步的处理应当是氧疗，纠正低氧血症，抗感染治疗，立即采取适当的措施尽快缓解气道痉挛，气道抗炎治疗，控制哮喘发作，防止发生二氧化碳潴留。【治疗】氧疗1.方案双鼻导管吸氧2L/min，纠正低氧血症。2.理由患者血气分析提示低氧血症，有二氧化碳潴留的危险，应当采用低流量吸氧，避免吸氧浓度过高，过快地纠正低氧血症，解除了低氧制动呼吸，加重二氧化碳的潴留，导致Ⅱ型呼吸衰竭。（二）抗感染方案头孢呋辛1.5g，每日2次，静脉滴注；阿奇霉素0.5g，每日1次，口服。理由此次哮喘急性发作以呼吸道感染为诱因，体格检查双肺闻及湿啰音，血常规白细胞总数和中性粒细胞分数升高，且患者为院外感染，故选择b-内酰胺类第二代头孢菌素联合大环内酯类抗生素抗感染治疗，以覆盖细菌和非典型病原体感染。气道抗炎平喘方案入院后立即雾化吸入沙丁胺醇溶液，20分钟重复一次，连续3次，病情仍无明显缓解。甲泼尼龙40mg，每日2次静脉注射，多索茶碱0.3g，每日1次静脉滴注，继续雾化吸入沙丁胺醇，每日3次。适当补充液体。理由按照中华医学会呼吸病学分会《支气管哮喘诊治指南》推荐，支气管哮喘急性发作期的处理首要的是吸入（雾化吸入）支气管扩张剂（β2-受体激动剂），1小时内连续吸入3次，然后对病情的严重程度重新进行评估，以决定下一步的处理。如果症状缓解可留诊观察或回家，症状不缓解需入院进一步处理，更严重者甚至需入住重症监护病房采用机械通气治疗。此例患者雾化吸入支气管扩张剂后症状无明显缓解，进而使用全身糖皮质激素抗炎治疗。因患者哮喘急性发作，呼吸急促，多汗，失水较多，加之气道痉挛，气道内的分泌物不易排除，易形成黏液栓阻塞气道，需适当补液，并嘱患者多饮水，防止出现气道黏液栓阻塞综合征，加重气道痉挛，哮喘不易缓解。治疗效果及思维提示入院第二天，患者喘息症状不缓解，出现嗜睡症状。体格检查，患者半卧位，呼吸急促，神志恍惚，唤之能醒，颜面口唇发绀明显。双肺呼吸音减弱，哮鸣音消失。加大糖皮质激素剂量，甲泼尼龙80mg，每日2次静脉注射，仍无明显效果。复查血气分析（未吸氧）：pH7.245，PaO257.7mmHg，PaCO255.9mmHg，HCO3－23.6mmol/L。思维提示：按照哮喘急性发作期规范化处理后，患者症状仍不缓解。体格检查听诊双肺哮鸣音消失，但是呼吸音减弱，结合患者的一般状态评估，病情不是减轻，反而提示病情加重，气道高度痉挛，甚至发生气道陷闭。血气分析出现Ⅱ型呼吸衰竭，失代偿性呼吸性酸中毒，病情评估为哮喘危重度急性发作。如不及时抢救，患者可能出现呼吸骤停，危及生命。下一步治疗方案、治疗效果及思维提示治疗方案及治疗效果：将患者转入重症监护病房，立即气管插管，呼吸机辅助通气，模式为容量控制通气（CMV），气道湿化，吸痰，从气管插管中吸引出大量的痰栓。第二天患者神志转为清醒，双肺呼吸音逐渐恢复，血气分析示Ⅱ呼吸衰竭和呼吸性酸中毒逐渐得到纠正，改呼吸机模式为间歇指令通气（SIMV）。机械通气3天后，病情明显缓解，喘息症状减轻，双肺哮鸣音减少，湿啰音消失。复查血常规：白细胞总数和中性粒细胞分数恢复正常。复查血气分析：pH7.36，PaO278.5mmHg（FiO230%），PaCO235.9mmHg，HCO3－24.65mmol/L。撤除呼吸机，拔出气管插管。调整治疗方案：甲泼尼龙改为16mg，每日1次口服，连续4天，同时沙美特罗/氟替卡松吸入剂50mg/250mg，每日2次吸入。4天后哮喘症状完全缓解，血气分析恢复正常。停用口服甲泼尼龙，停用茶碱及其他抗炎药物。早晨在用药前行肺功能检查，以制定出院后的长期治疗方案。肺功能支气管舒张试验检查结果：用力肺活量（FVC）占预计值82%，第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值68%，用沙丁胺醇吸入后15分钟，FEV1增加250ml，改善率15%。思维提示：患者病情不缓解的原因可能是气道高度痉挛，痰液不易排除，阻塞气道，形成黏液栓阻塞综合征。哮喘急性发作期患者如果出现意识障碍，双肺呼吸音减弱，哮鸣音消失，提示病情危重。此时增大糖皮质激素的剂量是无效的，最好的抢救措施是立即气管插管，机械通气治疗。经上述处理后，患者哮喘急性发作已经得到控制，病情缓解进入慢性持续期。因支气管哮喘是一种慢性呼吸道炎症性疾病，需要长期抗炎治疗，维持哮喘控制。患者在急性发作期无法配合肺功能检查，在病情缓解后，出院前需行肺功能检查，以客观地掌握哮喘的控制状况，决定出院后的治疗级别，选择合适的药物和剂量，给患者制订长期的治疗方案。根据肺功能结果评估，患者病情的严重程度在持续期中度，采用第三步治疗方案，首选吸入糖皮质激素联合长效b2-受体激动剂长期吸入，按需使用短效b2-受体激动剂缓解症状。出院医嘱1.沙美特罗/氟替卡松吸入剂50mg/250mg，每日2次吸入，吸药后漱口。2.沙丁胺醇气雾剂200mg，必要时吸入。3.每日早晚各一次间隔12小时吹峰速仪，监测峰呼气流速，记哮喘日记。4.1个月后门诊复查肺功能。

病例来源：呼吸内科疾病临床诊疗思维