读医学网

【一般资料】患者，女，35岁【主诉】因“发热4d，突发胸闷气促1d”于2011年4月17日入院。【现病史】患者于人院前4d无明显诱因下出现咳嗽、发热，最高体温39℃，在当地医院拟诊“上呼吸道感染”予头孢曲松抗感染治疗，入本院前当天患者静滴头孢曲松后自感胸闷气促，面色苍白，皮肤湿冷。在当地医院予激素、肾上腺素及补液等抗过敏治疗后，症状无明显缓解转人浙江省人民医院急诊。【既往史】既往无心、肝、肾脏疾病及药物食物过敏史。【体格检查】神志淡漠，T37.8℃，BP60/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，RR35次/min，SPO276%(储氧面罩10min/L)；【辅助检查】颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及广泛散在湿性啰音，HR125次/min，窦性心律，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，NS(-)，四肢末梢循环湿冷。【治疗经过】患者入院在急诊予肾上腺素1mgiv；地塞米松10mgiv；林格液和万坟扩容，多巴胺6ug/(kg?min)和去甲肾上腺素0.3ug/(kg?min)升压抗休克，以及紧急气管插管，呼吸机辅助通气（FiO2100%，FEEP8cmH2O)等抢救治疗后，患者血压升高至120/70mmHg左右，氧饱和度上升至95%，转人ICU继续治疗。急诊辅助检查：血气分析：PH：7.42，PaO2：53mmHg，PaCO2：32mmHg；血乳酸5.6umol/L；生化指标:SCr109mmol/L，BUN8.7mmol/L，ALT206U/L，AGT609U/L。入院初步诊断：①休克原因待查？②多脏器功能不全。入ICU予呼吸机辅助通气（FiO260%，FEEP8cmH2O，1cmH2O=0.098kPa)，多巴胺联合去甲肾上腺素维持循环稳定，泰能针抗感染，阿昔洛韦抗病毒，甲强龙针抗炎，营养心肌等综合支持治疗。入ICU后完善相关检查：心肌损伤标记物：CK-MB183.3U/L；TnI11.43lug/L；BNP>5000U/L；TORCH病毒检测阴性；EKG提示I、aVL、V2~V6导联广泛ST段抬高；心超提示左室心尖部圆钝，心尖部及室间隔局部活动减弱，二尖瓣和三尖瓣轻度返流，EF：19%。胸片提示：未见明显感染性病变，两侧肺门处散在渗出。考虑患者存在心源性休克，不排除急性心肌梗死和重症心肌炎可能，4月18日下午行冠脉造影显示左主干、前降支、回旋支以及右冠未见狭窄性病变；左心室腔造影示左室心尖部弥漫性活动减弱，基底部代偿性收缩增强。完善上述相关检查后，患者人院诊断确诊:①Tako-Tsubo心肌病，心源性休克；②多脏器功能不全(呼吸衰竭，急性肝肾功能不全）。4月18日晚患者血流动力学不稳定，出现低心排表现，血压在多巴胺12ug/(kg?min)和去甲肾上腺素0.8ug/(kg?min)维持在80~100/50~60mmHg；HR110~140次/min；CVP18cmH2O；尿量减少（6h200mL)，复查心脏超声示EF21%。4月19日13点患者行主动脉球囊反博（IABP)循环支持治疗(1:1辅助）和CRRT肾脏替代治疗后，血流动力学趋于稳定，血管活性药物逐渐下调。4月23日患者停用多巴胺和去甲肾上腺素血管活性药物，呼吸机条件下调（SMIV模式，FiO240%，PEEP3cmH2O)。复查心脏超声示EF上升至46%，心尖部和室间隔局部活动仍减弱，患者行IABP撤机。后患者因肾脏功能未恢复，保持无尿状态20余天，经持续CVVH治疗后，5月28日患者进人多尿期，每日尿量保持2500~3000mL，停用CRRT，血肌酐：73umol/L，6月13日复查EKG已恢复正常，心超示左室心间钝圆，二尖瓣轻度返流，EF：63%。患者6.14转人心内科维护心功能治疗，6月25日出院。患者出院1年后随访心肾功能无异常。

病例来源：中华急诊医学杂志