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外周动脉疾病被认为是影响血管区供应下肢的全身动脉粥样硬化的临床表现。2017年1月，发表在《N Engl J Med》的一项由美国、瑞士和瑞典科学家进行的研究比较了替卡格雷和氯吡格雷治疗症状性外周动脉疾病的疗效。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点

背景：外周动脉疾病具有全身性动脉粥样硬化及其相关的不良心血管和肢体事件的表现。既往试验数据表明，与阿司匹林治疗者相比，氯吡格雷单一治疗的患者具有较低的心血管事件风险。本研究旨在外周动脉疾病患者中比较氯吡格雷和替卡格雷（一种有效的抗血小板药物）。

方法：在这项双盲事件驱动试验中，研究人员将13885名症状性外周动脉疾病患者随机分配到替卡格雷单一治疗组（90mg，每天两次）或氯吡格雷单一治疗组中（75mg，每天一次）。若患者的踝肱指数（ABI）为0.80或更低，或既往接受过下肢血运重建，那么患者符合入组标准。首要疗效终点为确定的心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中的复合。首要安全性终点为大出血。中位随访30个月。

结果：患者中位年龄66岁，72%为男性；其中的43%基于ABI入组，57%基于既往血运重建入组。所有患者平均基线ABI为0.71，76.6%的患者跛行，4.6%严重肢体缺血。替卡格雷治疗的6930名患者有751人（10.8%）发生首要疗效终点，氯吡格雷治疗的6955名患者有740人（10.6%）发生（风险比，1.02；95% CI，0.92~1.13；P=0.65）。每组中，1.7%的患者发生急性肢体缺血（风险比，1.03；95% CI，0.79~1.13；P=0.85），1.6%发生大出血（风险比，1.10；95% CI，0.84~1.43；P=0.49）。

结论：症状性外周动脉疾病患者中，替卡格雷未表现出在减少心血管事件上优于氯吡格雷。两试验组的患者大出血发生率相似。

多学科讨论记实：

在纳入外周动脉疾病患者的本研究中，研究人员发现，替格瑞洛单药治疗在降低心血管事件发生率方面不优于氯吡格雷；两组中大出血率相似。关键次要终点 急性肢体缺血中业务显著的组间差异。接受替格瑞洛的患者比接受氯吡格雷的患者更常中断治疗，主要因为呼吸困难和小出血 经很好描述的药物不良反应。

所有这些发现应置于进行EUCLID试验之前所知的背景下。抗血小板治疗被认为是外周动脉疾病患者中，心血管风险管理的一个关键部分。但是，此推荐基于关于2个抗血小板药物的有限数据 阿司匹林和氯吡格雷。特别地，在一项纳入约5000名患者的荟萃分析中，接受阿司匹林的患者比接受安慰剂的患者的心血管事件风险降低12%。在2项大型临床试验中，无症状动脉粥样硬化（定义为异常ABI值）患者被随机分配到阿司匹林组或安慰剂组。在在这些试验中，阿司匹林在预防心血管事件方面不优于安慰剂。在随机的出血事件风险患者中氯吡格雷vs阿司匹林（CAPRIE）试验中，研究人员在广义定义的动脉粥样硬化（包括冠状动脉疾病、外周动脉疾病和脑血管疾病）患者稳定人群中，比较了氯吡格雷和阿司匹林单药治疗。整个试验显示，氯吡格雷显著优于阿司匹林，这主要是因为外周动脉疾病患者亚组风险降低23.8%。CAPRIE的结果确定了FDA批准的氯吡格雷作为外周动脉疾病一线治疗。

本试验有一些局限性。阿司匹林未纳入试验，因为进行3组研究的可行性的约束，以及随机后临床需要双抗治疗时设盲的复杂性。因此，研究人员无法得出关于 纳入本研究的外周动脉疾病患者中，与阿司匹林相比研究药物的疗效 的直接结论。但是，如既往所说，氯吡格雷是选择药物，有效证据显示在动脉粥样硬化患者的广泛人群中，相比阿司匹林，其名义上的优势，尤其因为疗效是由外周动脉疾病患者的结果得来的。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27959717

（选题审校：应颖秋 编辑：吴刚）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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